Actualment, hi ha diversos mètodes de tractament per a les fractures del radi distal, com ara la fixació amb guix, la reducció oberta i la fixació interna, el marc de fixació externa, etc. Entre ells, la fixació amb placa volar pot obtenir un efecte més satisfactori, però hi ha informes a la literatura que les seves complicacions són de fins al 16%. Tanmateix, si la placa d'acer es selecciona correctament, la incidència de complicacions es pot reduir eficaçment. Aquest article resumeix breument les característiques, indicacions, contraindicacions i tècniques quirúrgiques del tractament amb placa volar de les fractures del radi distal.
1. Hi ha dos avantatges principals de la placa lateral del palmell
A. Pot neutralitzar el component de la força de vinclament. La fixació amb cargols de fixació angulars suporta el fragment distal i transfereix la càrrega a la diàfisi radial (Fig. 1). Pot obtenir un suport subcondral de manera més eficaç. Aquest sistema de plaques no només pot fixar de manera estable les fractures intraarticulars distals, sinó que també pot restaurar eficaçment l'estructura anatòmica de l'os subcondral intraarticular mitjançant una fixació en forma de "ventall" amb clavilla/cargol. Per a la majoria dels tipus de fractures distals del radi, aquest sistema de sostre proporciona una major estabilitat que permet una mobilització primerenca.
Imatge 1, a, després de la reconstrucció tridimensional d'una fractura típica de radi distal comminuta, fixeu-vos en el grau de compressió dorsal; b, reducció virtual de la fractura, el defecte s'ha de fixar i suportar amb una placa; c, vista lateral després de la fixació amb DVR, la fletxa indica la transferència de càrrega.
B. Menys impacte sobre el teixit tou: la fixació de la placa palmar està lleugerament per sota de la línia de conca hidrogràfica, en comparació amb la placa dorsal, pot reduir la irritació del tendó i hi ha més espai disponible, cosa que pot evitar de manera més eficaç el contacte directe entre l'implant i el tendó. A més, la majoria dels implants poden ser coberts pel pronador quadrat.
2. Indicacions i contraindicacions per al tractament del radi distal amb placa volar
a. Indicacions: En cas de fracàs de la reducció tancada de fractures extraarticulars, es produeixen les condicions següents: angulació dorsal superior a 20°, compressió dorsal superior a 5 mm, escurçament del radi distal superior a 3 mm i desplaçament del fragment de fractura distal superior a 2 mm; el desplaçament de la fractura interna és superior a 2 mm; a causa de la baixa densitat òssia, és fàcil provocar un redesplaçament, per la qual cosa és relativament més adequada per a la gent gran.
b. Contraindicacions: ús d'anestèsics locals, malalties infeccioses locals o sistèmiques, mal estat de la pell al costat palmar del canell; massa òssia i tipus de fractura al lloc de la fractura, tipus de fractura dorsal com ara fractura de Barton, fractura i luxació de l'articulació radiocarpiana, fractura simple de l'apòfisi estiloide del radi, petita fractura per avulsió del marge palmar.
Per a pacients amb lesions d'alta energia com ara fractures comminutes intraarticulars greus o pèrdua òssia severa, la majoria dels estudiosos no recomanen l'ús de plaques volars, ja que aquestes fractures distals són propenses a la necrosi vascular i és difícil obtenir una reducció anatòmica. Per a pacients amb múltiples fragments de fractura i desplaçament significatiu i osteoporosi greu, és difícil que la placa volar sigui efectiva. Pot haver-hi problemes amb el suport subcondral en fractures distals, com ara la penetració de cargols a la cavitat articular. Una literatura recent va informar que quan es van tractar 42 casos de fractures intraarticulars amb plaques volars, cap cargol articular va penetrar a la cavitat articular, cosa que estava relacionada principalment amb la posició de les plaques.
3. Habilitats quirúrgiques
La majoria dels metges utilitzen la fixació amb placa volar per a fractures del radi distal de maneres i tècniques similars. Tanmateix, per evitar eficaçment l'aparició de complicacions postoperatòries, es requereix una tècnica quirúrgica excel·lent, per exemple, la reducció es pot obtenir alliberant la compressió del bloc de fractura i restaurant la continuïtat de l'os cortical. Es pot utilitzar una fixació temporal amb 2-3 fils de Kirschner. Pel que fa a quin abordatge utilitzar, l'autor recomana la PCR (flexor radial del carp) per estendre l'abordatge volar.
a, Fixació temporal amb dos fils de Kirschner, tingueu en compte que la inclinació volar i la superfície articular no es restauren completament en aquest moment;
b, Un fil de Kirschner fixa temporalment la placa, presteu atenció a la fixació de l'extrem distal del radi en aquest moment (tècnica de fixació de fragments de fractura distal), la part proximal de la placa s'estira cap a la diàfisi radial per restaurar la inclinació volar.
C, La superfície articular s'afina mitjançant artroscòpia, es col·loca el cargol/clavill de bloqueig distal i finalment es redueix i es fixa el radi proximal.
Punts claud'abordatge: La incisió distal de la pell comença al plec cutani del canell, i la seva longitud es pot determinar segons el tipus de fractura. El tendó del flexor radial del carp i la seva beina es disseccionen distalment a l'os carpià i tan proximalment com sigui possible. Estirar el tendó del flexor radial del carp cap al costat cubital protegeix el nervi mitjà i el complex del tendó flexor. L'espai de Parona queda exposat, amb el pronador quadrat situat entre el flexor llarg de l'hàlit (cubital) i l'artèria radial (radial). Es va fer una incisió al costat radial del pronador quadrat, deixant una part unida al radi per a una reconstrucció posterior. Estirar el pronador quadrat cap al costat cubital exposa més completament l'angle cubital volar del radi.
Per a tipus de fractures complexes, es recomana alliberar la inserció distal del múscul braquioradial, que pot neutralitzar la seva tracció sobre l'apòfisi estiloide radial. En aquest moment, es pot tallar la beina palmar del primer compartiment dorsal per exposar la fractura distal. Bloquegeu el costat radial i l'apòfisi estiloide radial, gireu internament la diàfisi radial per separar-la del lloc de la fractura i, a continuació, utilitzeu fils de Kirschner per reduir el bloqueig de la fractura intraarticular. Per a fractures intraarticulars complexes, es pot utilitzar l'artroscòpia per ajudar a la reducció, l'avaluació i l'ajustament fi dels fragments de fractura.
Un cop finalitzada la reducció, la placa palmar es col·loca rutinàriament. La placa ha d'estar just a prop de la conca hidrogràfica, ha de cobrir l'apòfisi cubital i l'extrem proximal de la placa ha d'arribar al punt mitjà de la diàfisi radial. Si no es compleixen les condicions anteriors, la mida de la placa no és adequada o la reducció no és satisfactòria, l'operació encara no és perfecta.
Moltes complicacions tenen molt a veure amb on es col·loca la placaSi la placa es col·loca massa radialment, es predisposa a complicacions relacionades amb el flexor llarg de l'halluc; si la placa es col·loca massa a prop de la línia de divisòria hidrogràfica, el flexor profund dels dits pot estar en risc. La reducció de la fractura a la deformitat per desplaçament volar pot fer que la placa d'acer sobresurti fàcilment cap al costat volar i entri en contacte directament amb el tendó flexor, cosa que eventualment provoca tendinitis o fins i tot ruptura.
Per a pacients amb osteoporosi, es recomana que la placa estigui el més a prop possible de la línia de divisió hidrogràfica, però no a través d'ella.Els fils de Kirschner es poden utilitzar per fixar la part subcondral més propera al cúbit, i els fils de Kirschner i els claus i cargols de bloqueig col·locats de costat a costat poden evitar eficaçment que la fractura es redisposi.
Després de col·locar correctament la placa, l'extrem proximal es fixa amb un cargol i el forat cubital a l'extrem més allunyat de la placa es fixa temporalment amb un fil de Kirschner. Fluoroscòpia intraoperatòria, vista anteroposterior, vista lateral, elevació de l'articulació del canell a 30°, per determinar la reducció de la fractura i la posició de fixació interna. Si la posició de la placa és satisfactòria, però el fil de Kirschner és a l'articulació, això comportarà una recuperació insuficient de la inclinació volar, que es pot solucionar reajustant la placa mitjançant la "tècnica de fixació de fractures distals" (Fig. 2, b).
Si s'acompanya de fractures dorsals i cubitals (punxó cubital/dorsal) i no es pot reduir completament amb el tancament, es poden utilitzar les tres tècniques següents:
1. Pronar l'extrem proximal del radi per mantenir-lo allunyat del lloc de la fractura i empènyer la fractura de la fossa lunar cap al carp mitjançant l'abordatge d'extensió de la PCR;
2. Feu una petita incisió a la part dorsal del 4t i 5è compartiment per exposar el fragment de fractura i fixeu-lo amb cargols al forat més cubital de la placa.
3. Fixació percutània tancada o mínimament invasiva amb ajuda d'artroscòpia.
Després que la reducció sigui satisfactòria i la placa estigui col·locada correctament, la fixació final és relativament senzilla. Si el filferro de Kirschner cubital proximal està col·locat correctament i no hi ha cargols a la cavitat articular, es pot obtenir una reducció anatòmica.
Experiència en la selecció de cargolsA causa de la greu comminució de l'os cortical dorsal, la longitud del cargol pot ser difícil de mesurar amb precisió. Els cargols massa llargs poden causar irritació del tendó, i els cargols massa curts no poden suportar ni fixar el fragment dorsal. Per aquest motiu, l'autor recomana utilitzar cargols de bloqueig roscats i cargols de bloqueig multiaxials a l'apòfisi estiloide radial i al forat més cubital, i utilitzar cargols de bloqueig de vareta polits a la resta de posicions. L'ús d'una punta roma evita la irritació del tendó fins i tot si s'utilitza la sortida dorsal. Per a la fixació proximal de la placa d'enclavament, es poden utilitzar dos cargols d'enclavament + un cargol ordinari (col·locat a través de l'el·lipse) per a la fixació.
4. Resum del text complet:
La fixació de la placa ungueal amb bloqueig volar de les fractures del radi distal pot aconseguir una bona eficàcia clínica, que depèn principalment de la selecció d'indicacions i de les excel·lents habilitats quirúrgiques. L'ús d'aquest mètode pot obtenir un millor pronòstic funcional precoç, però no hi ha diferència en la funció posterior i el rendiment de les imatges amb altres mètodes, la incidència de complicacions postoperatòries és similar i la reducció es perd en la fixació externa, la fixació percutània amb filferro de Kirschner i la fixació amb guix, les infeccions del tracte amb agulla són més freqüents; i els problemes del tendó extensor són més freqüents en els sistemes de fixació de la placa del radi distal. Per als pacients amb osteoporosi, la placa volar continua sent la primera opció.
Data de publicació: 12 de desembre de 2022
