L'abordatge suprapatel·lar és un enfocament quirúrgic modificat per a un clau intramedul·lar tibial en la posició del genoll semi-estès.Hi ha molts avantatges, però també desavantatges, de realitzar unngles intramedul·lars de la tíbia mitjançant l'abordatge suprapatellar en la posició de l'hallux valgus.Alguns cirurgians estan acostumats a utilitzar el SPN per tractar totes les fractures tibials, excepte les fractures extraarticulars de l'1/3 proximal de la tíbia.
Les indicacions per a SPN són:
1. Fractures conminutes o segmentàries de la tija tibial.2;
2. fractures de la metàfisi tibial distal;
3. fractura de maluc o genoll amb limitació preexistent de la flexió (p. ex., articulació o fusió degenerativa del maluc, artrosi del genoll) o incapacitat per flexionar el genoll o el maluc (p. ex., luxació posterior del maluc, fractura de l'ipsilateral). fèmur);
4. fractura tibial combinada amb lesió de la pell al tendó infrarotulian;
5. una fractura de tibia en un pacient amb una tíbia massa llarga (l'extrem proximal de la tíbia sovint és difícil de visualitzar amb fluoroscòpia quan la longitud de la tíbia supera la longitud del trípode per on pot passar la fluoroscòpia).
L'avantatge de la tècnica de les ungles intramedul·lars tibials de posició semi-estesa del genoll per al tractament de la diàfisi tibial mitjana i les fractures de la tibia distal rau en la simplicitat de reposicionament i la facilitat de la fluoroscòpia.Aquest enfocament permet un suport excel·lent de tota la longitud de la tíbia i una fàcil reducció sagital de la fractura sense necessitat de manipulació (figures 1, 2).Això elimina la necessitat d'un assistent format per ajudar amb la tècnica de les ungles intramedul·lars.
Figura 1: Posició típica per a la tècnica d'ungla intramedul·lar per a l'abordatge infrapatellar: el genoll està en posició flexionada sobre un trípode penetrable fluoroscòpicament.Tanmateix, aquesta posició pot agreujar la mala alineació del bloc de fractura i requereix tècniques de reducció addicionals per a la reducció de fractures.
Figura 2: En canvi, la posició estesa del genoll a la rampa d'escuma facilita l'alineació del bloc de fractura i la manipulació posterior.
Tècniques Quirúrgiques
Taula / Posició El pacient es troba en posició supina sobre un llit fluoroscòpic.La tracció de l'extremitat inferior es pot realitzar, però no és necessària. La taula vascular s'adapta perfectament al clau intramedul·lar tibial d'abordatge suprapatellar, però no és necessària.No obstant això, la majoria dels llits de fixació de fractures o els llits fluoroscòpics no es recomanen, ja que no són adequats per a un clau intramedul·lar tibial d'abordatge suprapatellar.
El farciment de la cuixa ipsilateral ajuda a mantenir l'extremitat inferior en una posició de rotació externa.A continuació, s'utilitza una rampa d'escuma estèril per elevar l'extremitat afectada per sobre del costat contralateral per a la fluoroscòpia posterolateral, i una posició de maluc i genoll flexionada també ajuda a guiar la col·locació de l'agulla intramedul·lar i del pin.L'angle òptim de flexió del genoll encara es debat, amb Beltran et al.suggereix una flexió del genoll de 10° i Kubiak suggereix una flexió del genoll de 30°.La majoria dels estudiosos coincideixen que els angles de flexió del genoll dins d'aquests rangs són acceptables.
Tanmateix, Eastman et al.va trobar que a mesura que l'angle de flexió del genoll augmentava gradualment de 10 ° a 50 °, es va reduir l'efecte de la garra femoral sobre la penetració percutània de l'instrument.Per tant, un angle de flexió més gran del genoll ajudarà a seleccionar la posició correcta d'entrada de les ungles intramedul·lars ia corregir les deformitats angulars en el pla sagital.
Fluoroscòpia
La màquina de braç en C s'ha de col·locar al costat oposat de la taula de l'extremitat afectada, i si el cirurgià està dret al costat del genoll afectat, el monitor ha d'estar al capdavant de la màquina de braç en C i a prop. .Això permet que el cirurgià i el radiòleg puguin observar fàcilment el monitor, excepte quan s'ha d'introduir un clau d'enclavament distal.Encara que no és obligatori, els autors recomanen que el braç en C es mogui al mateix costat i el cirurgià al costat oposat quan s'ha d'accionar un cargol d'enclavament medial.Alternativament, la màquina de braç en C s'ha de col·locar al costat afectat mentre el cirurgià realitza el procediment al costat contralateral (figura 3).Aquest és el mètode més utilitzat pels autors perquè evita que el cirurgià necessiti desplaçar-se del costat medial al costat lateral quan condueix el clau de bloqueig distal.
Figura 3: el cirurgià es troba al costat oposat de la tíbia afectada perquè el cargol d'enclavament medial es pugui accionar fàcilment.La pantalla es troba davant del cirurgià, al capdavant del braç en C.
S'obtenen totes les vistes fluoroscòpiques anteroposteriors i medial-lateral sense moure l'extremitat afectada.D'aquesta manera s'evita el desplaçament del lloc de la fractura que s'ha restablert abans que la fractura estigui completament arreglada.A més, es poden obtenir imatges de tota la longitud de la tíbia sense inclinar el braç en C mitjançant el mètode descrit anteriorment.
Incisió de la pell Tant les incisions limitades com les esteses adequadament són adequades.L'abordatge suprapatel·lar percutani per a l'ungla intramedul·lar es basa en l'ús d'una incisió de 3 cm per impulsar l'ungla.La majoria d'aquestes incisions quirúrgiques són longitudinals, però també poden ser transversals, tal com recomana el Dr. Morandi, i la incisió estesa utilitzada pel Dr. Tornetta i altres està indicada en pacients amb subluxació rotuliana combinada, que tenen predominantment una parapatel·lar medial o lateral. enfocament.La figura 4 mostra les diferents incisions.
Figura 4: Il·lustració de diferents abordatges d'incisió quirúrgica.1- Abordatge del lligament transpatelar suprapatelar;2- Abordatge del lligament parapatellar;3- Abordatge del lligament parapatel·lar incisió limitada medial;4- Abordatge del lligament parapatel·lar incisió prolongada medial;5- Abordatge lateral del lligament parapatel·lar.L'exposició profunda de l'abordatge del lligament parapatellar pot ser a través de l'articulació o fora de la bursa articular.
Exposició profunda
L'abordatge percutani suprapatel·lar es realitza principalment separant longitudinalment el tendó del quàdriceps fins que el buit pugui acomodar el pas d'instruments com les ungles intramedul·lars.L'abordatge del lligament parapatel·lar, que passa al costat del múscul quàdriceps, també pot estar indicat per a la tècnica del clau intramedul·lar tibial.Una agulla de trocar roma i una cànula es fan passar amb cura a través de l'articulació femoral rotuliana, un procediment que guia principalment el punt d'entrada anterior-superior del clau intramedul·lar tibial mitjançant el trocar femoral.Un cop el trocar estigui ben posicionat, s'ha de fixar al seu lloc per evitar danys al cartílag articular del genoll.
Es pot utilitzar un enfocament d'incisió translligamentosa gran juntament amb una incisió cutània parapatel·lar d'hiperextensió, amb un enfocament medial o lateral.Tot i que alguns cirurgians no conserven la borsa intacta durant l'operació, Kubiak et al.creuen que la borsa s'ha de conservar intacte i les estructures extraarticulars s'han d'exposar adequadament.Teòricament, això proporciona una excel·lent protecció de l'articulació del genoll i evita danys com la infecció del genoll.
L'enfocament descrit anteriorment també inclou una hemi-luxació de la ròtula, que redueix fins a cert punt la pressió de contacte a les superfícies articulars.Quan és difícil realitzar una avaluació de l'articulació rotuliana amb una petita cavitat articular i un dispositiu d'extensió del genoll significativament limitat, els autors recomanen que la ròtula es pugui semi-dislocar mitjançant la separació del lligament.La incisió transversal mitjana, en canvi, evita danys als lligaments de suport, però és difícil realitzar una reparació de la lesió del genoll amb èxit.
El punt d'entrada de l'agulla SPN és el mateix que el de l'abordatge infrapatellar.La fluoroscòpia anterior i lateral durant la inserció de l'agulla garanteix que el punt d'inserció de l'agulla sigui correcte.El cirurgià s'ha d'assegurar que l'agulla guia no s'introdueixi massa posteriorment cap a la tíbia proximal.Si s'enfonsa massa profundament cap enrere, s'ha de reposicionar amb l'ajuda d'un clau de bloqueig sota fluoroscòpia coronal posterior.A més, Eastman et al.Creiem que perforar el passador d'entrada en una posició pronunciada del genoll flexionat ajuda a reposicionar la fractura posterior en la posició hiperestesa.
Eines de reducció
Les eines pràctiques per a la reducció inclouen pinces de reducció de punts de diferents mides, elevadors femorals, dispositius de fixació externs i fixadors interns per a la fixació de petits fragments de fractura amb una sola placa cortical.Les ungles de bloqueig també es poden utilitzar per al procés de reducció esmentat anteriorment.Els martells de reducció s'utilitzen per corregir l'angulació sagital i les deformitats de desplaçament transversal.
Implants
Molts fabricants de fixadors interns ortopèdics han desenvolupat sistemes d'ús instrumentat per guiar la col·locació estàndard de les ungles intramedul·lars tibials.Inclou un braç de posicionament estès, un dispositiu de mesura de longitud de pin guiat i un expansor medul·lar.És molt important que el trocar i les agulles del trocar romo protegeixin bé l'accés intramedular de les ungles.El cirurgià ha de reconfirmar la posició de la cànula de manera que no es produeixi lesió de l'articulació patelofemoral o de les estructures periarticulars a causa d'una proximitat massa propera al dispositiu de conducció.
Cargols de bloqueig
El cirurgià ha d'assegurar-se que s'introdueix un nombre suficient de cargols de bloqueig per mantenir una reducció satisfactòria.La fixació de petits fragments de fractura (proximal o distal) s'aconsegueix amb 3 o més cargols de bloqueig entre fragments de fractura adjacents o només amb cargols d'angle fix.L'abordatge suprapatellar de la tècnica de l'ungla tibial intramedul·lar és similar a l'abordatge infrapatellar pel que fa a la tècnica de cargol.Els cargols de bloqueig s'accionen amb més precisió sota fluoroscòpia.
Tancament de la ferida
La succió amb una carcassa exterior adequada durant la dilatació elimina els fragments d'os lliures.Totes les ferides s'han de irrigar a fons, especialment el lloc quirúrgic del genoll.A continuació, es tanquen el tendó o lligament del quàdriceps i la sutura al lloc de la ruptura, seguit del tancament de la dermis i la pell.
Extirpació de l'ungla intramedul·lar
Si un clau intramedul·lar tibial conduït per un enfocament suprapatel·lar es pot eliminar mitjançant un enfocament quirúrgic diferent segueix sent controvertit.L'abordatge més comú és l'abordatge transarticular suprapatel·lar per a l'extirpació d'ungla intramedul·lar.Aquesta tècnica exposa l'ungla perforant el canal intramedul·lar suprapatel·lar de l'ungla mitjançant una broca buida de 5,5 mm.L'eina d'eliminació d'ungles es fa passar pel canal, però aquesta maniobra pot ser difícil.Els enfocaments parapatellar i infrapatellar són mètodes alternatius per eliminar les ungles intramedul·lars.
Riscos Els riscos quirúrgics de l'abordatge suprapatel·lar de la tècnica de l'ungla tibial intramedul·lar són lesions mèdiques a la ròtula i el cartílag del astràgalo femoral, lesions mèdiques a altres estructures intraarticulars, infecció articular i restes intraarticulars.No obstant això, hi ha una manca d'informes de casos clínics corresponents.Els pacients amb condromalàcia seran més propensos a patir lesions de cartílag induïdes mèdicament.El dany mèdic a les estructures de la superfície articular rotuliana i femoral és una preocupació important per als cirurgians que utilitzen aquest enfocament quirúrgic, especialment l'abordatge transarticular.
Fins ara, no hi ha evidència clínica estadística sobre els avantatges i desavantatges de la tècnica d'ungla intramedul·lar tibial de semi-extensió.
Hora de publicació: Oct-23-2023
