L'abordatge suprapatel·lar és un abordatge quirúrgic modificat per al clau intramedul·lar tibial en la posició de genoll semiextès. Hi ha molts avantatges, però també desavantatges, en realitzar un clau intramedul·lar de la tíbia a través de l'abordatge suprapatel·lar en la posició d'hallux valgus. Alguns cirurgians estan acostumats a utilitzar l'SPN per tractar totes les fractures tibials excepte les fractures extraarticulars del terç proximal de la tíbia.
Les indicacions per a la NPS són:
1. Fractures comminutes o segmentàries de la tija tibial. 2;
2. fractures de la metàfisi tibial distal;
3. fractura de maluc o genoll amb limitació preexistent de la flexió (p. ex., articulació o fusió degenerativa del maluc, osteoartritis de genoll) o incapacitat per flexionar el genoll o el maluc (p. ex., luxació posterior del maluc, fractura del fèmur ipsilateral);
4. fractura tibial combinada amb lesió cutània al tendó infrapatel·lar;
5. una fractura tibial en un pacient amb una tíbia massa llarga (l'extrem proximal de la tíbia sovint és difícil de visualitzar amb fluoroscòpia quan la longitud de la tíbia supera la longitud del trípode a través del qual pot passar la fluoroscòpia).
L'avantatge de la tècnica del clau intramedul·lar tibial en posició de genoll semiextès per al tractament de la diàfisi tibial mitjana i les fractures tibials distals rau en la simplicitat del reposicionament i la facilitat de la fluoroscòpia. Aquest mètode permet un suport excel·lent de tota la longitud de la tíbia i una reducció sagital fàcil de la fractura sense necessitat de manipulació (figures 1, 2). Això elimina la necessitat d'un assistent entrenat per ajudar amb la tècnica del clau intramedul·lar.
Figura 1: Posició típica per a la tècnica del clau intramedul·lar per a l'abordatge infrapatel·lar: el genoll està en posició flexionada sobre un trípode penetrable fluoroscòpicament. Tanmateix, aquesta posició pot agreujar la mala alineació del bloc de fractura i requereix tècniques de reducció addicionals per a la reducció de la fractura.
Figura 2: En canvi, la posició del genoll estesa sobre la rampa d'escuma facilita l'alineació del bloc de fractura i la posterior manipulació.
Tècniques quirúrgiques
Taula / Posició El pacient es troba en decúbit supí sobre un llit fluoroscòpic. Es pot realitzar una tracció de les extremitats inferiors, però no és necessària. La taula vascular és adequada per al clau intramedul·lar tibial amb abordatge suprapatel·lar, però no és necessària. Tanmateix, la majoria de llits per a la fixació de fractures o llits fluoroscòpics no es recomanen, ja que no són adequats per al clau intramedul·lar tibial amb abordatge suprapatel·lar.
L'encoixinat de la cuixa ipsilateral ajuda a mantenir l'extremitat inferior en una posició de rotació externa. A continuació, s'utilitza una rampa d'escuma estèril per elevar l'extremitat afectada per sobre del costat contralateral per a la fluoroscòpia posterolateral, i una posició de maluc i genoll flexionats també ajuda a guiar la col·locació del passador i el clau intramedul·lar. L'angle òptim de flexió del genoll encara es debat, amb Beltran et al. suggerint una flexió del genoll de 10° i Kubiak suggerint una flexió del genoll de 30°. La majoria dels estudiosos coincideixen que els angles de flexió del genoll dins d'aquests rangs són acceptables.
No obstant això, Eastman et al. van descobrir que a mesura que l'angle de flexió del genoll augmentava gradualment de 10° a 50°, l'efecte de l'arqueta femoral sobre la penetració percutània de l'instrument es reduïa. Per tant, un angle de flexió del genoll més gran ajudarà a seleccionar la posició correcta d'entrada del clau intramedul·lar i a corregir les deformitats angulars en el pla sagital.
Fluoroscopia
La màquina de braç en C s'ha de col·locar al costat oposat de la taula respecte a l'extremitat afectada, i si el cirurgià està dret al costat del genoll afectat, el monitor ha d'estar al cap de la màquina de braç en C i a prop. Això permet al cirurgià i al radiòleg observar fàcilment el monitor, excepte quan s'ha d'inserir un clau d'enclavament distal. Tot i que no és obligatori, els autors recomanen que el braç en C es mogui al mateix costat i el cirurgià al costat oposat quan s'hagi de clavar un cargol d'enclavament medial. Alternativament, la màquina de braç en C s'ha de col·locar al costat afectat mentre el cirurgià realitza el procediment al costat contralateral (Figura 3). Aquest és el mètode més utilitzat pels autors perquè evita que el cirurgià hagi de desplaçar-se del costat medial al costat lateral quan clava el clau de bloqueig distal.
Figura 3: El cirurgià es col·loca al costat oposat de la tíbia afectada per tal que el cargol d'enclavament medial es pugui accionar fàcilment. La pantalla es troba davant del cirurgià, al cap del braç en C.
Totes les vistes fluoroscòpiques anteroposteriors i medials-laterals s'obtenen sense moure l'extremitat afectada. Això evita el desplaçament del lloc de la fractura que s'ha reiniciat abans que la fractura estigui completament fixada. A més, es poden obtenir imatges de tota la longitud de la tíbia sense inclinar el braç en C mitjançant el mètode descrit anteriorment.
Incisió cutània Tant les incisions limitades com les degudament esteses són adequades. L'abordatge suprapatel·lar percutani per al clau intramedul·lar es basa en l'ús d'una incisió de 3 cm per clavar el clau. La majoria d'aquestes incisions quirúrgiques són longitudinals, però també poden ser transversals, tal com recomana el Dr. Morandi, i la incisió estesa utilitzada pel Dr. Tornetta i altres està indicada en pacients amb subluxació rotuliana combinada, que tenen un abordatge parapatel·lar predominantment medial o lateral. La figura 4 mostra les diferents incisions.
Figura 4: Il·lustració de diferents enfocaments d'incisió quirúrgica. 1- Aproximació al lligament transpatel·lar suprapatel·lar; 2- Aproximació al lligament parapatel·lar; 3- Aproximació al lligament parapatel·lar amb incisió limitada medial; 4- Aproximació al lligament parapatel·lar amb incisió prolongada medial; 5- Aproximació al lligament parapatel·lar lateral. L'abordatge de lligament parapatel·lar per a l'exposició profunda pot ser a través de l'articulació o per fora de la bossa articular.
Exposició profunda
L'abordatge suprapatel·lar percutani es realitza principalment separant longitudinalment el tendó del quàdriceps fins que l'espai pugui acomodar el pas d'instruments com ara claus intramedul·lars. L'abordatge del lligament parapatel·lar, que passa al costat del múscul quàdriceps, també pot estar indicat per a la tècnica del clau intramedul·lar tibial. Es passen amb cura una agulla i una cànula de tròcar roma a través de l'articulació patel·lofemoral, un procediment que guia principalment el punt d'entrada anterosuperior del clau intramedul·lar tibial mitjançant el tròcar femoral. Un cop el tròcar estigui correctament posicionat, s'ha de fixar al seu lloc per evitar danys al cartílag articular del genoll.
Es pot utilitzar un abordatge d'incisió transligamentosa gran juntament amb una incisió de la pell parapatel·lar amb hiperextensió, amb un abordatge medial o lateral. Tot i que alguns cirurgians no preserven la bossa intacta intraoperatòriament, Kubiak et al. creuen que la bossa s'ha de preservar intacta i les estructures extraarticulars s'han d'exposar adequadament. Teòricament, això proporciona una excel·lent protecció de l'articulació del genoll i prevé danys com ara una infecció del genoll.
L'enfocament descrit anteriorment també inclou una hemiluxació de la ròtula, que redueix fins a cert punt la pressió de contacte sobre les superfícies articulars. Quan és difícil realitzar una avaluació de l'articulació patel·lofemoral amb una cavitat articular petita i un dispositiu d'extensió de genoll significativament limitat, els autors recomanen que la ròtula es pugui semiluxar mitjançant la separació dels lligaments. La incisió transversal mitjana, en canvi, evita danys als lligaments de suport, però és difícil realitzar una reparació reeixida d'una lesió de genoll.
El punt d'entrada de l'agulla SPN és el mateix que el de l'abordatge infrapatel·lar. La fluoroscòpia anterior i lateral durant la inserció de l'agulla garanteix que el punt d'inserció de l'agulla sigui correcte. El cirurgià ha d'assegurar-se que l'agulla guia no s'introdueixi massa posteriorment a la tíbia proximal. Si s'introdueix massa profundament posteriorment, s'ha de reposicionar amb l'ajuda d'un clau de bloqueig sota fluoroscòpia coronal posterior. A més, Eastman et al. creuen que perforar el passador d'entrada en una posició de genoll flexionat pronunciadament ajuda en el posterior reposicionament de la fractura en la posició hiperextensió.
Eines de reducció
Les eines pràctiques per a la reducció inclouen pinces de reducció puntual de diferents mides, elevadors femorals, dispositius de fixació externa i fixadors interns per a la fixació de petits fragments de fractura amb una sola placa cortical. També es poden utilitzar claus de bloqueig per al procés de reducció esmentat anteriorment. Els martells de reducció s'utilitzen per corregir l'angulació sagital i les deformitats per desplaçament transversal.
Implants
Molts fabricants de fixadors interns ortopèdics han desenvolupat sistemes d'ús instrumentat per guiar la col·locació estàndard dels claus intramedul·lars tibials. Inclou un braç de posicionament estès, un dispositiu de mesura de la longitud del passador guiat i un expansor medul·lar. És molt important que el tròcar i els passadors roms del tròcar protegeixin bé l'accés al clau intramedul·lar. El cirurgià ha de reconfirmar la posició de la cànula per evitar lesions a l'articulació patel·lofemoral o a les estructures periarticulars a causa d'una proximitat massa gran al dispositiu d'accionament.
Cargols de bloqueig
El cirurgià ha d'assegurar-se que s'insereixi un nombre suficient de cargols de bloqueig per mantenir una reducció satisfactòria. La fixació de fragments de fractura petits (proximals o distals) es realitza amb 3 o més cargols de bloqueig entre fragments de fractura adjacents, o només amb cargols d'angle fix. L'abordatge suprapatel·lar de la tècnica del clau intramedul·lar tibial és similar a l'abordatge infrapatel·lar pel que fa a la tècnica de cargolatge. Els cargols de bloqueig es posen amb més precisió sota fluoroscòpia.
Tancament de ferides
La succió amb una capa externa adequada durant la dilatació elimina els fragments d'os lliures. Cal irrigar a fons totes les ferides, especialment el lloc quirúrgic del genoll. A continuació, es tanca el tendó o la capa de lligament del quàdriceps i la sutura al lloc de la ruptura, i després es tanca la dermis i la pell.
Extracció del clau intramedul·lar
Encara és controvertit si un clau intramedul·lar tibial introduït a través d'un abordatge suprapatel·lar es pot extreure mitjançant un abordatge quirúrgic diferent. L'abordatge més comú és l'abordatge suprapatel·lar transarticular per a l'extracció del clau intramedul·lar. Aquesta tècnica exposa el clau perforant a través del canal del clau intramedul·lar suprapatel·lar utilitzant un trepant buit de 5,5 mm. A continuació, es introdueix l'eina d'extracció del clau a través del canal, però aquesta maniobra pot ser difícil. Els abordatges parapatel·lar i infrapatel·lar són mètodes alternatius per extreure els claus intramedul·lars.
Riscos Els riscos quirúrgics de l'abordatge suprapatel·lar de la tècnica del clau intramedul·lar tibial són lesions mèdiques al cartílag de la ròtula i del tal·lus femoral, lesions mèdiques a altres estructures intraarticulars, infecció articular i restes intraarticulars. Tanmateix, hi ha una manca d'informes de casos clínics corresponents. Els pacients amb condromalàcia seran més propensos a lesions del cartílag induïdes mèdicament. El dany mèdic a les estructures de la superfície articular rotuliana i femoral és una preocupació important per als cirurgians que utilitzen aquest abordatge quirúrgic, especialment l'abordatge transarticular.
Fins ara, no hi ha evidència clínica estadística sobre els avantatges i els desavantatges de la tècnica del clau intramedul·lar tibial de semiextensió.
Data de publicació: 23 d'octubre de 2023
