L’enfocament suprapatel·lar és un enfocament quirúrgic modificat per a les ungles intramedulars tibials en la posició del genoll semi-estès. Hi ha molts avantatges, però també desavantatges, per realitzar una ungla intramedul·lar de la tíbia a través de l’enfocament suprapatel·lar en la posició de Hallux Valgus. Alguns cirurgians estan acostumats a utilitzar el SPN per tractar totes les fractures tibials, excepte fractures extra-articulars del 1/3 proximal de la tíbia.
Les indicacions per a SPN són:
1. 2;
2. Fractures de la metafisi tibial distal;
3.
4. Fractura tibial combinada amb lesions a la pell al tendó infrapatel·lar;
5.
L’avantatge de la posició intramedulària tibial de la posició semi-estesa per al tractament de la diafisi mitjana tibial i les fractures tibials distals rau en la simplicitat de reposicionar i facilitat de fluoroscòpia. Aquest enfocament permet un excel·lent suport de la longitud completa de la tíbia i la fàcil reducció sagital de la fractura sense necessitat de manipulació (figures 1, 2). Això elimina la necessitat d’un assistent format per ajudar amb la tècnica de les ungles intramedulàries.
Figura 1: Posició típica de la tècnica de les ungles intramedulàries per a l’enfocament infrapatel·lar: el genoll es troba en una posició flexionada en un trípode fluoroscòpicament penetrable. Tanmateix, aquesta posició pot agreujar un mal alineament del bloc de fractures i requereix tècniques de reducció addicionals per a la reducció de la fractura.
Figura 2: En canvi, la posició estesa del genoll a la rampa d’escuma facilita l’alineació del bloc de fractures i la posterior manipulació.
Tècniques quirúrgiques
Taula / posició El pacient es troba en la posició supina sobre un llit fluoroscòpic. Es pot realitzar una tracció de l’extrem inferior, però no és necessària. La taula vascular s’adapta bé a l’enfocament suprapatel·lar ungla intramedullaria tibial, però no és necessària. Tot i això, la majoria de llits de fixació de fractures o llits fluoroscòpics no es recomana, ja que no són adequats per a un enfocament suprapatel·lar ungla intramedullaria tibial.
L’enfonsament de la cuixa ipsilateral ajuda a mantenir l’extrem inferior en una posició rotat externa. A continuació, s'utilitza una rampa d'escuma estèril per elevar l'extremitat afectada per sobre del costat contralateral per a la fluoroscòpia posterolateral, i una posició flexionada de maluc i genoll també ajuda a guiar el passador i la col·locació d'ungles intramedul·lars. L’angle òptim de flexió del genoll encara es debat, amb Beltran et al. Suggerint una flexió de genoll de 10 ° i Kubiak que suggereix una flexió de genoll de 30 °. La majoria dels estudiosos coincideixen que els angles de flexió del genoll dins d’aquests intervals són acceptables.
Tot i això, Eastman et al. Es va trobar que a mesura que l'angle de flexió del genoll es va augmentar gradualment de 10 a 50 °, es va reduir l'efecte del taló femoral sobre la penetració percutània de l'instrument. Per tant, un major angle de flexió del genoll ajudarà a seleccionar la posició d’entrada de les ungles intramedul·lars correcta i a la correcció de les deformitats angulars en el pla sagital.
Fluoroscòpia
La màquina del braç C s’ha de col·locar al costat oposat de la taula de l’extremitat afectada i si el cirurgià es troba al costat del genoll afectat, el monitor hauria d’estar al cap de la màquina del braç C i a prop. Això permet al cirurgià i al radiòleg observar fàcilment el monitor, excepte quan s'ha d'inserir un clau entre tancament distal. Tot i que no són obligatoris, els autors recomanen que el braç C es traslladi al mateix costat i el cirurgià al costat oposat quan es condueixi un cargol interconding medial. Alternativament, la màquina del braç C s’ha de col·locar al costat afectat mentre el cirurgià realitza el procediment al costat contralateral (figura 3). Aquest és el mètode més utilitzat pels autors perquè evita la necessitat que el cirurgià passi del costat medial al costat lateral quan condueixi l’ungla de bloqueig distal.
Figura 3: El cirurgià es troba al costat oposat de la tíbia afectada de manera que es pugui conduir fàcilment el cargol interconding medial. La pantalla es troba davant del cirurgià, al capdavant del braç C.
Totes les vistes fluoroscòpiques anteroposterior i medial-lateral s’obtenen sense moure l’extremitat afectada. Això evita el desplaçament del lloc de fractura que s’ha restablert abans que la fractura estigui completament fixada. A més, es poden obtenir imatges de la longitud completa de la tíbia sense inclinar el braç C mitjançant el mètode descrit anteriorment.
La incisió de la pell tant les incisions limitades com les adequadament esteses són adequades. L’enfocament suprapatel·lar percutània de l’ungla intramedular es basa en l’ús d’una incisió de 3 cm per conduir l’ungla. La majoria d’aquestes incisions quirúrgiques són longitudinals, però també poden ser transversals, tal com recomana el doctor Morandi, i la incisió extensa que utilitza el doctor Tornetta i d’altres està indicada en pacients amb subluxació patellar combinada, que tenen un enfocament paraapatel·lar predominantment medial o lateral. La figura 4 mostra les diferents incisions.
Figura 4: Il·lustració de diferents enfocaments d’incisió quirúrgica.1- Aproximació del lligament transpatel·lar suprapatel·lar; 2- Aproximació del lligament parapatel·lar; 3- Aproximació del lligament parapatel·lar de la incisió limitada; 4- Aproximació del lligament parapatel·lar de la incisió prolongada medial; 5- Aproximació del lligament parapatel·lar lateral. L’exposició profunda de l’enfocament del lligament parapatel·lar pot ser a través de l’articulació o fora de l’articulació.
Exposició profunda
L’enfocament suprapatel·lar percutània es realitza principalment separant longitudinalment el tendó del quàdriceps fins que el buit pugui acomodar el pas d’instruments com les ungles intramedulàries. L’enfocament del lligament parapatel·lar, que passa al costat del múscul del quàdriceps, també es pot indicar per a la tècnica de les ungles intramedulars tibials. Una agulla trocar i una cànula contundent es transmeten detingudament per l’articulació patellofemoral, un procediment que guia principalment el punt d’entrada anterior-superiors de l’ungla intramedular tibial mitjançant el trocar femoral. Un cop posicionat el trocar correctament, s’ha de fixar al seu lloc per evitar danys al cartílag articular del genoll.
Es pot utilitzar un gran enfocament d’incisió transligantós conjuntament amb una incisió de pell parapatel·lar d’hiperextensió, amb un enfocament medial o lateral. Tot i que alguns cirurgians no preserven la bursa intacta intraoperatòriament, Kubiak et al. Creu que la bursa s’ha de conservar intacta i s’haurien d’exposar adequadament les estructures extra-articulars. Teòricament, això proporciona una excel·lent protecció de l’articulació del genoll i impedeix danys com la infecció del genoll.
L’enfocament descrit anteriorment també inclou una hemi-dislocalització de la ròtula, que redueix fins a cert punt la pressió de contacte de les superfícies articulars. Quan és difícil realitzar una avaluació articular patellofemoral amb una petita cavitat articular i un dispositiu d’extensió de genoll significativament limitat, els autors recomanen que la ròtula es pugui semi-discocada per separació de lligaments. La incisió transversal mediana, en canvi, evita danys als lligaments de suport, però és difícil realitzar una reeixida reparació de lesions al genoll.
El punt d’entrada d’agulla SPN és el mateix que el de l’enfocament infrapatel·lar. La fluoroscòpia anterior i lateral durant la inserció de l’agulla garanteix que el punt d’inserció de l’agulla sigui correcte. El cirurgià ha de vetllar perquè l’agulla que guia no es condueix massa a la tíbia proximal. Si es condueix massa profundament, s'ha de reposicionar amb l'ajuda d'una ungla de bloqueig sota la fluoroscòpia coronal posterior. A més, Eastman et al. Creieu que la perforació del passador d’entrada en una posició de genoll flexionada pronunciada ajuda a reposicionar la fractura posterior en la posició hiperextenduda.
Eines de reducció
Les eines pràctiques per a la reducció inclouen fòrceps de reducció de punts de diferents mides, elevadors femorals, dispositius de fixació externs i fixadors interns per a la fixació de fragments de fractura petita amb una sola placa cortical. El bloqueig de les ungles també es pot utilitzar per al procés de reducció esmentat anteriorment. Els martells de reducció s’utilitzen per corregir l’angulació sagital i les deformitats de desplaçament transversal.
Implants
Molts fabricants de fixadors interns ortopèdics han desenvolupat sistemes d’ús instrumentats per guiar la col·locació estàndard de les ungles intramedulàries tibials. Inclou un braç de posicionament estès, un dispositiu de mesura de longitud del passador guiat i un expansor medul·lar. És molt important que els pins trocar i trocs contundents protegeixin bé l’accés a les ungles intramedul·lars. El cirurgià ha de confirmar la posició de la cànula de manera que no es produeixi lesions a les estructures de l’articulació patellofemoral o periarticulars a causa d’una proximitat massa propera al dispositiu de conducció.
Cargols de bloqueig
El cirurgià ha de garantir que s’insereixen un nombre suficient de cargols de bloqueig per mantenir una reducció satisfactòria. La fixació de fragments de fractura petits (proximals o distals) s’aconsegueix amb 3 o més cargols de bloqueig entre fragments de fractura adjacents o amb cargols d’angle fix sols. L’enfocament suprapatel·lar a la tècnica de les ungles intramedulars tibials és similar a l’enfocament infrapatellar en termes de tècnica de conducció de cargol. Els cargols de bloqueig es condueixen amb més precisió sota fluoroscòpia.
Tancament de ferides
La succió amb una carcassa exterior adequada durant la dilatació elimina fragments d’os lliures. Totes les ferides han de regar completament, especialment el lloc quirúrgic del genoll. El tendó o la capa de lligament quàdriceps i la sutura al lloc de la ruptura es tanquen, seguit del tancament de la dermis i la pell.
Eliminació de l’ungla intramedul·lar
Si es pot eliminar una ungla intramedular tibial impulsada per un enfocament suprapatellar mitjançant un enfocament quirúrgic diferent, continua sent controvertit. L’enfocament més comú és l’enfocament suprapatel·lar transarticular per a l’eliminació de les ungles intramedul·lars. Aquesta tècnica exposa l’ungla perforant a través del canal de les ungles intramedulars suprapatel·lars mitjançant un simulacre buit de 5,5 mm. L’eina d’eliminació d’ungles es condueix a través del canal, però aquesta maniobra pot ser difícil. Els enfocaments parapatel·lars i infrapatel·lars són mètodes alternatius per eliminar les ungles intramedulàries.
Arrisca els riscos quirúrgics de l’enfocament suprapatel·lar de la tècnica de les ungles intramedul·lars tibials són lesions mèdiques a la ròtula i al cartílag de talus femoral, lesions mèdiques a altres estructures intra-articulars, la infecció articular i les deixalles intra-articulars. Tot i això, hi ha una manca d’informes de casos clínics corresponents. Els pacients amb condromalàcia seran més propensos a lesions de cartílag induïdes mèdicament. El dany mèdic a les estructures de superfície articular patellar i femoral és una preocupació important per als cirurgians que utilitzen aquest enfocament quirúrgic, especialment l’enfocament transarticular.
Fins a la data, no hi ha evidències clíniques estadístiques sobre els avantatges i els desavantatges de la tècnica de les ungles intrameduloses de semi-extensió.
Posada Posada: 23-2023 d'octubre
