El resultat del tractament depèn del reposicionament anatòmic del bloc de fractura, una fixació forta de la fractura, la preservació d'una bona cobertura de teixits tous i l'exercici funcional precoç.
Anatomia
Elhúmer distales divideix en una columna medial i una columna lateral (Figura 1).
Figura 1 L'húmer distal consta d'una columna medial i una lateral
La columna medial inclou la porció medial de l'epífisi humeral, l'epicòndil medial de l'húmer i el còndil humeral medial, inclòs el lliscament humeral.
La columna lateral comprèn la porció lateral de l'epífisi humeral, l'epicòndil extern de l'húmer i el còndil extern de l'húmer, inclosa la tuberositat humeral.
Entre les dues columnes laterals hi ha la fossa coronoide anterior i la fossa humeral posterior.
Mecanisme de lesió
Les fractures supracondílees de l'húmer són causades, en la majoria dels casos, per caigudes des de llocs elevats.
Els pacients més joves amb fractures intraarticulars solen ser causades per lesions violentes d'alta energia, però els pacients més grans poden tenir fractures intraarticulars a causa de lesions violentes de menor energia a causa de l'osteoporosi.
Mecanografia
(a) Hi ha fractures supracondílees, fractures condílees i fractures intercondílees.
(b) Fractures supracondílees de l'húmer: el lloc de la fractura es troba per sobre de la fossa del falcó.
(c) Fractura del còndil humeral: el lloc de la fractura es troba a la fossa del falcó.
(d) fractura intercondilar de l'húmer: el lloc de la fractura es troba entre els dos còndils distals de l'húmer.
Figura 2 Tipificació AO
Tipificació de fractures humerals AO (Figura 2)
Tipus A: fractures extraarticulars.
Tipus B: fractura que afecta la superfície articular (fractura monocolumnar).
Tipus C: separació completa de la superfície articular de l'húmer distal de la tija humeral (fractura bicolumnar).
Cada tipus es divideix en 3 subtipus segons el grau de comminució de la fractura (1 ~ 3 subtipus amb un grau de comminució creixent en aquest ordre).
Figura 3 Tipificació de Riseborough-Radin
Tipificació de Riseborough-Radin de fractures intercondilars de l'húmer (tots els tipus inclouen la porció supracondilar de l'húmer)
Tipus I: fractura sense desplaçament entre la tuberositat humeral i l'astràgal.
Tipus II: fractura intercondilar de l'húmer amb desplaçament de la massa fracturada del còndil sense deformitat rotacional.
Tipus III: fractura intercondilar de l'húmer amb desplaçament del fragment de fractura del còndil amb deformitat rotacional.
Tipus IV: fractura comminuta greu de la superfície articular d'un o ambdós còndils (Figura 3).
Figura 4 Fractura de la tuberositat humeral tipus I
Figura 5 Estadificació de la fractura de la tuberositat humeral
Fractura de la tuberositat humeral: lesió per cisallament de l'húmer distal
Tipus I: fractura de tota la tuberositat humeral, inclosa la vora lateral de l'astràgal humeral (fractura de Hahn-Steinthal) (Figura 4).
Tipus II: fractura subcondral del cartílag articular de la tuberositat humeral (fractura de Kocher-Lorenz).
Tipus III: fractura comminuta de la tuberositat humeral (Figura 5).
Tractament no quirúrgic
Els mètodes de tractament no quirúrgic per a les fractures distals de l'húmer tenen un paper limitat. L'objectiu del tractament no quirúrgic és: el moviment articular precoç per evitar la rigidesa articular; els pacients ancians, que majoritàriament pateixen múltiples malalties complexes, han de ser tractats amb un mètode senzill de ferular l'articulació del colze en flexió de 60° durant 2-3 setmanes, seguit d'una activitat lleugera.
tractament quirúrgic
L'objectiu del tractament és restaurar el rang de moviment funcional sense dolor de l'articulació (30° d'extensió del colze, 130° de flexió del colze, 50° de rotació anterior i posterior); una fixació interna ferma i estable de la fractura permet l'inici d'exercicis funcionals del colze després de la curació de la ferida cutània; la fixació amb doble placa de l'húmer distal inclou: fixació amb doble placa lateral medial i posterior, omedial i lateralfixació de doble placa.
Mètode quirúrgic
(a) Es col·loca el pacient en posició lateral ascendent amb un folre sota l'extremitat afectada.
Identificació i protecció dels nervis mitjà i radial intraoperatòriament.
El colze posterior pot tenir accés quirúrgic ampliat: osteotomia cubital o retracció del tríceps per exposar fractures articulars profundes
Osteotomia cubital d'ull de falcó: exposició adequada, especialment per a fractures comminutes de la superfície articular. Tanmateix, sovint es produeix una pseudoartrosi de fractura al lloc de l'osteotomia. La taxa de pseudoartrosi de fractura s'ha reduït significativament amb la millora de l'osteotomia cubital d'ull de falcó (osteotomia d'espina d'arenga) i la fixació amb banda de transtensió amb filferro o placa.
L'exposició de retracció del tríceps es pot aplicar a fractures de bloc tríceps humeral distal amb comminució articular, i l'exposició expandida del corredís humeral pot tallar i exposar la punta del falcó cubital a aproximadament 1 cm.
S'ha descobert que les dues plaques es poden col·locar ortogonalment o en paral·lel, depenent del tipus de fractura en què s'hagin de col·locar les plaques.
Les fractures de la superfície articular s'han de restaurar a una superfície articular plana i fixar-les a la tija humeral.
Figura 6 Fixació interna postoperatòria d'una fractura de colze
La fixació temporal del bloc de fractura es va dur a terme aplicant un fil de K, després del qual es va retallar la placa de compressió de potència de 3,5 mm a la forma de la placa segons la forma darrere de la columna lateral de l'húmer distal, i la placa de reconstrucció de 3,5 mm es va retallar a la forma de la columna medial, de manera que els dos costats de la placa s'ajustessin a la superfície òssia (la nova placa de conformació avançada podria simplificar el procés.) (Figura 6).
Aneu amb compte de no fixar el fragment de fractura de la superfície articular amb cargols corticals de rosca completa amb pressió des del costat medial cap al lateral.
El lloc de migració epífisi-húmer del miler és important per evitar la pseudoartrosi de la fractura.
administrar un empelt ossi al lloc del defecte ossi, aplicar empelts d'os esponjós ilíac per omplir el defecte de fractura per compressió: columna medial, superfície articular i columna lateral, empeltar os esponjós al costat amb periosti intacte i defecte ossi de compressió a l'epífisi.
Recordeu els punts clau de fixació.
Fixació del fragment de fractura distal amb el màxim nombre possible decargolscom sigui possible.
Fixació de tants fragments de fractura fragmentària com sigui possible amb cargols que es creuen de medial a lateralment.
S'han de col·locar plaques d'acer als costats medial i lateral de l'húmer distal.
Opcions de tractament: Artroplàstia total de colze
Per a pacients amb fractures comminutes greus o osteoporosi, l'artroplàstia total de colze pot restaurar el moviment de l'articulació del colze i la funció de la mà en pacients menys exigents; la tècnica quirúrgica és similar a l'artroplàstia total per a canvis degeneratius de l'articulació del colze.
(1) aplicació d'una pròtesi de tipus tija llarga per evitar l'extensió proximal de la fractura.
(2) Resum de les operacions quirúrgiques.
(a) El procediment es realitza mitjançant un abordatge posterior del colze, amb passos similars als que s'utilitzen per a la incisió de la fractura humeral distal i la fixació interna (ORIF).
Anteriorització del nervi cubital.
accés a través dels dos costats del tríceps per extreure l'os fragmentat (punt clau: no talleu la parada del tríceps al lloc del falcó cubital).
Es pot extirpar tot l'húmer distal, inclosa la fossa del falcó, i col·locar-hi una pròtesi, que no deixarà cap seqüela significativa si s'extirpen d'1 a 2 cm addicionals.
ajust de la tensió intrínseca del múscul tríceps durant la col·locació de la pròtesi humeral després de l'excisió del còndil humeral.
Excisió de la punta de l'eminència cubital proximal per permetre un millor accés per a l'exposició i la instal·lació del component de la pròtesi cubital (Figura 7).
Figura 7 Artroplàstia de colze
Atenció postoperatòria
La fèrula postoperatòria de la cara posterior de l'articulació del colze s'ha de retirar un cop curada la ferida de la pell del pacient, i s'han de començar exercicis funcionals actius amb assistència; l'articulació del colze s'ha de fixar durant un temps prou llarg després del reemplaçament total de l'articulació per promoure la cicatrització de la ferida de la pell (l'articulació del colze es pot fixar en posició recta durant 2 setmanes després de la cirurgia per ajudar a obtenir una millor funció d'extensió); ara s'utilitza habitualment una fèrula fixa extraïble per facilitar els exercicis de rang de moviment quan es pot retirar amb freqüència per protegir millor l'extremitat afectada; l'exercici funcional actiu sol començar 6-8 setmanes després que la ferida de la pell s'hagi curat completament.
Atenció postoperatòria
La fèrula postoperatòria de la cara posterior de l'articulació del colze s'ha de retirar un cop curada la ferida de la pell del pacient, i s'han de començar exercicis funcionals actius amb assistència; l'articulació del colze s'ha de fixar durant un temps prou llarg després del reemplaçament total de l'articulació per promoure la cicatrització de la ferida de la pell (l'articulació del colze es pot fixar en posició recta durant 2 setmanes després de la cirurgia per ajudar a obtenir una millor funció d'extensió); ara s'utilitza habitualment una fèrula fixa extraïble per facilitar els exercicis de rang de moviment quan es pot retirar amb freqüència per protegir millor l'extremitat afectada; l'exercici funcional actiu sol començar 6-8 setmanes després que la ferida de la pell s'hagi curat completament.
Data de publicació: 03 de desembre de 2022
