Les fractures proximals del fèmur són lesions clíniques que es veuen habitualment com a resultat de traumatismes d'alta energia. A causa de les característiques anatòmiques del fèmur proximal, la línia de fractura sovint es troba a prop de la superfície articular i pot estendre's a l'articulació, cosa que la fa menys adequada per a la fixació intramedul·lar amb claus. En conseqüència, una part important dels casos encara depenen de la fixació mitjançant un sistema de placa i cargol. Tanmateix, les característiques biomecàniques de les plaques fixades excèntricament presenten un risc més elevat de complicacions, com ara la fallada de la fixació lateral de la placa, la ruptura de la fixació interna i l'extracció del cargol. L'ús d'assistència amb placa medial per a la fixació, tot i que és eficaç, presenta els inconvenients d'un augment del traumatisme, un temps quirúrgic prolongat, un major risc d'infecció postoperatòria i una càrrega financera afegida per als pacients.
Tenint en compte aquestes consideracions, per tal d'aconseguir un equilibri raonable entre els inconvenients biomecànics de les plaques individuals laterals i el trauma quirúrgic associat a l'ús de plaques dobles medials i laterals, estudiosos estrangers han adoptat una tècnica que implica la fixació lateral de la placa amb una fixació percutània suplementària amb cargols al costat medial. Aquest enfocament ha demostrat resultats clínics favorables.
Després de l'anestèsia, el pacient es col·loca en decúbit supí.
Pas 1: Reducció de la fractura. Inseriu una agulla de Kocher de 2,0 mm a la tuberositat tibial, feu tracció per restablir la longitud de l'extremitat i utilitzeu una genollera per corregir el desplaçament del pla sagital.
Pas 2: Col·locació de la placa d'acer lateral. Després de la reducció bàsica per tracció, acosteu-vos directament al fèmur lateral distal, trieu una placa de bloqueig de longitud adequada per mantenir la reducció i inseriu dos cargols als extrems proximal i distal de la fractura per mantenir la reducció de la fractura. En aquest punt, és important tenir en compte que els dos cargols distals s'han de col·locar el més a prop possible de la part frontal per evitar afectar la col·locació dels cargols medials.
Pas 3: Col·locació dels cargols de la columna medial. Després d'estabilitzar la fractura amb la placa d'acer lateral, utilitzeu una broca guiada per cargol de 2,8 mm per entrar a través del còndil medial, amb la punta de l'agulla situada a la posició mitjana o posterior del bloc femoral distal, diagonalment cap a fora i cap amunt, penetrant a l'os cortical oposat. Després d'una reducció fluoroscòpica satisfactòria, utilitzeu una broca de 5,0 mm per crear un forat i inserir un cargol per a os esponjós de 7,3 mm.
Diagrama que il·lustra el procés de reducció i fixació de la fractura. Dona de 74 anys amb una fractura intraarticular del femur distal (AO 33C1). (A, B) Radiografies laterals preoperatòries que mostren un desplaçament significatiu de la fractura del femur distal; (C) Després de la reducció de la fractura, s'insereix una placa lateral externa amb cargols que asseguren els extrems proximal i distal; (D) Imatge de fluoroscòpia que mostra la posició satisfactòria del fil guia medial; (E, F) Radiografies laterals i anteroposteriors postoperatòries després de la inserció del cargol de la columna medial.
Durant el procés de reducció, és important tenir en compte els següents punts:
(1) Utilitzeu un fil guia amb un cargol. La inserció de cargols de la columna medial és relativament extensa i l'ús d'un fil guia sense cargol pot provocar un angle elevat durant la perforació a través del còndil medial, cosa que el fa propens a lliscament.
(2) Si els cargols de la placa lateral subjecten eficaçment el còrtex lateral però no aconsegueixen una fixació eficaç del còrtex dual, ajusteu la direcció del cargol cap endavant, permetent que els cargols penetrin a la part anterior de la placa lateral per aconseguir una fixació satisfactòria del còrtex dual.
(3) Per a pacients amb osteoporosi, la inserció d'una volandera amb el cargol de la columna medial pot evitar que el cargol talli l'os.
(4) Els cargols a l'extrem distal de la placa poden obstruir la inserció dels cargols de la columna medial. Si es produeix una obstrucció del cargol durant la inserció del cargol de la columna medial, considereu la possibilitat de retirar o reposicionar els cargols distals de la placa lateral, donant prioritat a la col·locació dels cargols de la columna medial.
Cas 2. Pacient femenina de 76 anys amb una fractura extraarticular de femur distal. (A, B) Radiografies preoperatòries que mostren un desplaçament significatiu, deformitat angular i desplaçament del pla coronal de la fractura; (C, D) Radiografies postoperatòries en vistes lateral i anteroposterior que mostren la fixació amb una placa lateral externa combinada amb cargols de columna medial; (E, F) Radiografies de seguiment als 7 mesos postoperatoris que revelen una excel·lent consolidació de la fractura sense signes de fallada de la fixació interna.
Cas 3. Pacient femenina de 70 anys amb una fractura periprostètica al voltant de l'implant femoral. (A, B) Radiografies preoperatòries que mostren una fractura periprotètica al voltant de l'implant femoral després d'una artroplàstia total de genoll, amb una fractura extraarticular i fixació protètica estable; (C, D) Radiografies postoperatòries que il·lustren la fixació amb una placa lateral externa combinada amb cargols de columna medial mitjançant un abordatge extraarticular; (E, F) Radiografies de seguiment als 6 mesos postoperatoris que revelen una excel·lent consolidació de la fractura, amb la fixació interna col·locada.
Data de publicació: 10 de gener de 2024
