Atès que Sculco et al.va informar per primera vegada l'artroplàstia total de maluc (THA) de petita incisió amb enfocament posterolateral el 1996, s'han informat diverses modificacions mínimament invasives noves.Actualment, el concepte mínimament invasiu ha estat àmpliament transmès i acceptat gradualment pels metges.Tanmateix, encara no hi ha una decisió clara sobre si s'han d'utilitzar procediments mínimament invasius o convencionals.
Els avantatges de la cirurgia mínimament invasiva inclouen incisions més petites, menys sagnat, menys dolor i una recuperació més ràpida;tanmateix, els desavantatges inclouen un camp de visió limitat, lesions neurovasculars mèdiques fàcils de produir, una mala posició de les pròtesis i un augment del risc de cirurgia reconstructiva.
En l'artroplàstia total de maluc mínimament invasiva (MIS - THA), la pèrdua de força muscular postoperatòria és un motiu important que afecta la recuperació, i l'abordatge quirúrgic és un factor important que afecta la força muscular.Per exemple, els enfocaments anterolaterals i anteriors directes poden danyar els grups musculars abductors, donant lloc a una marxa oscil·lant (Trendelenburg coix).
En un esforç per trobar enfocaments mínimament invasius que minimitzin el dany muscular, el Dr. Amanatullah et al.de la Clínica Mayo dels Estats Units va comparar dos enfocaments MIS-THA, l'abordatge anterior directe (DA) i l'abordatge superior directe (DS), en mostres de cadàver per determinar el dany als músculs i tendons.Els resultats d'aquest estudi van demostrar que l'enfocament DS és menys perjudicial per als músculs i els tendons que l'enfocament DA i pot ser el procediment preferit per a MIS-THA.
Disseny experimental
L'estudi es va dur a terme en vuit cadàvers recentment congelats amb vuit parells de 16 malucs sense antecedents de cirurgia de maluc.Un maluc es va seleccionar aleatòriament per sotmetre's a MIS-THA mitjançant l'enfocament DA i l'altre mitjançant l'enfocament DS en un cadàver, i tots els procediments van ser realitzats per metges experimentats.El grau final de lesió muscular i tendinosa va ser avaluat per un cirurgià ortopèdic que no va participar en l'operació.
Les estructures anatòmiques avaluades incloïen: gluti major, gluteus medius i el seu tendó, gluteus minimus i el seu tendó, vastus tensor fasciae latae, quàdriceps femoral, trapezi superior, piatto, trapezi inferior, obturador intern i obturador extern (figura 1).Es van avaluar els músculs per detectar llàgrimes musculars i tendresa visibles a simple vista.
Fig. 1 Esquema anatòmic de cada múscul
Resultats
1. Dany muscular: no hi va haver cap diferència estadística en l'extensió del dany superficial al gluti mitjà entre els enfocaments DA i DS.Tanmateix, per al múscul gluteus minimus, el percentatge de lesió superficial causada per l'enfocament DA va ser significativament superior al causat per l'enfocament DS, i no hi va haver cap diferència significativa entre els dos enfocaments per al múscul quàdriceps.No hi va haver cap diferència estadísticament significativa entre els dos enfocaments en termes de lesió al múscul quàdriceps, i el percentatge de lesió superficial als músculs vastus tensor fasciae latae i recte femoral va ser més gran amb l'enfocament DA que amb l'enfocament DS.
2. Lesions del tendó: cap dels dos enfocaments va provocar lesions importants.
3. Transecció del tendó: la longitud de la transecció del tendó del gluteus minimus va ser significativament més gran en el grup DA que en el grup DS, i el percentatge de lesió va ser significativament més gran en el grup DS.No hi va haver cap diferència significativa en les lesions de transecció del tendó entre els dos grups per al piriforme i l'obturador intern.L'esquema quirúrgic es mostra a la figura 2, la figura 3 mostra l'abordatge lateral tradicional i la figura 4 mostra l'abordatge posterior tradicional.
Fig. 2 1a.Secció completa del tendó del gluteus minimus durant el procediment DA a causa de la necessitat de fixació femoral;1b.Secció parcial del gluti menor que mostra l'extensió de la lesió al seu tendó i ventre muscular.gt.trocànter major;* gluti menor.
Fig. 3 Esquema de l'abordatge lateral directe tradicional amb l'acetàbul visible a la dreta amb una tracció adequada
Figura 4 Exposició del múscul rotador extern curt en un enfocament posterior de THA convencional
Conclusió i implicacions clíniques
Molts estudis anteriors no han mostrat diferències significatives en la durada de l'operació, el control del dolor, la taxa de transfusió, la pèrdua de sang, la durada de l'estada hospitalària i la marxa en comparar la THA convencional amb la MIS-THA. Repantis et al.No van mostrar diferències significatives entre els dos, excepte una reducció significativa del dolor, i cap diferències significatives en l'hemorràgia, la tolerància a la marxa o la rehabilitació postoperatòria.Un estudi clínic de Goosen et al.
Un ECA de Goosen et al.va mostrar un augment de la puntuació mitjana de l'HHS després d'un enfocament mínimament invasiu (que suggereix una millor recuperació), però un temps quirúrgic més llarg i significativament més complicacions perioperatòries.En els darrers anys, també hi ha hagut molts estudis que examinen el dany muscular i el temps de recuperació postoperatòria a causa de l'accés quirúrgic mínimament invasiu, però aquests problemes encara no s'han tractat a fons.El present estudi també es va dur a terme a partir d'aquestes qüestions.
En aquest estudi, es va trobar que l'enfocament DS va causar un dany significativament menor al teixit muscular que l'enfocament DA, com ho demostra un dany significativament menor al múscul gluteus minimus i el seu tendó, el múscul vastus tensor fasciae latae i el múscul recte femoral. .Aquestes lesions es van determinar pel mateix enfocament DA i van ser difícils de reparar després de la cirurgia.Tenint en compte que aquest estudi és un exemplar cadavèric, calen estudis clínics per investigar la importància clínica d'aquest resultat en profunditat.
Hora de publicació: 01-nov-2023
