Des de Sculco et al. Primer es va informar de l’artroplàstia total de maluc (THA) de petita incisió (THA) amb enfocament posterolateral el 1996, s’han reportat diverses noves modificacions mínimament invasives. Avui en dia, el concepte mínimament invasiu ha estat àmpliament transmès i acceptat gradualment els metges. Tot i això, encara no hi ha una decisió clara sobre si s’han d’utilitzar procediments mínimament invasius o convencionals.
Els avantatges de la cirurgia mínimament invasiva inclouen incisions menors, menys sagnat, menys dolor i recuperació més ràpida; No obstant això, els desavantatges inclouen un camp de vista limitat, fàcil de produir lesions neurovasculars mèdiques, una posició de pròtesi deficient i un augment del risc de cirurgia reconstructiva.
En l’artroplàstia total de maluc mínimament invasiu (MIS - THA), la pèrdua de força muscular postoperatòria és una raó important que afecta la recuperació i l’enfocament quirúrgic és un factor important que afecta la força muscular. Per exemple, els enfocaments anterolaterals i directes poden danyar els grups musculars de l'abductor, donant lloc a una marxa balancí (Trendelenburg Limp).
En un esforç per trobar enfocaments mínimament invasius que minimitzin els danys musculars, el doctor Amanatullah et al. De la clínica Mayo dels Estats Units va comparar dos enfocaments MIS-TA, l’enfocament anterior directe (DA) i l’enfocament directe superior (DS), en exemplars cadàvics per determinar el dany als músculs i tendons. Els resultats d’aquest estudi van demostrar que l’enfocament DS és menys perjudicial per als músculs i els tendons que l’enfocament DA i pot ser el procediment preferit per a MIS-TA.
Disseny experimental
L’estudi es va realitzar en vuit cadàvers acabats de congelar amb vuit parells de 16 malucs sense antecedents de cirurgia de maluc. Un maluc va ser seleccionat aleatòriament per sotmetre’s a Mis-tha a través de l’enfocament DA i l’altre a través de l’enfocament DS en un cadàver, i tots els procediments van ser realitzats per clínics amb experiència. El grau final de lesió muscular i tendó va ser avaluat per un cirurgià ortopèdic que no estava implicat en l'operació.
Les estructures anatòmiques avaluades van incloure: Gluteus maximus, Gluteus medius i el seu tendó, Gluteus minimus i el seu tendó, vastus tensor fàsiae latae, quàdriceps femoris, trapezi superior, piatto, trapezi inferior, obturador intern i obturador extern (figura 1). Els músculs es van avaluar per les llàgrimes musculars i la tendresa visible a l’ull nu.
Fig. 1 Diagrama anatòmic de cada múscul
Resultats
1. Danys musculars: no hi va haver cap diferència estadística en l'extensió del dany superficial al gluteus medi entre els plantejaments DA i DS. No obstant això, per al múscul Gluteus minimus, el percentatge de lesió superficial causada per l’enfocament DA va ser significativament superior al causat per l’enfocament DS, i no hi va haver cap diferència significativa entre els dos enfocaments del múscul quàdriceps. No hi va haver cap diferència estadísticament significativa entre els dos enfocaments en termes de lesió al múscul del quàdriceps, i el percentatge de lesions superficials als músculs de la fàscia vasta de vastus i els músculs del recte femoris va ser més gran amb el plantejament DA que amb el plantejament DS.
2. Lesions al tendó: cap dels dos enfocaments va suposar ferits importants.
3. Transecció del tendó: la longitud de la transecció del tendó de Gluteus minimus va ser significativament més elevada en el grup DA que en el grup DS, i el percentatge de lesió va ser significativament més elevat en el grup DS. No hi va haver cap diferència significativa en les lesions de transecció del tendó entre els dos grups per a la piriformis i l’obturador internus. L’esquema quirúrgic es mostra a la figura 2, la figura 3 mostra l’enfocament lateral tradicional i la figura 4 mostra l’enfocament tradicional posterior.
Fig. 2 1A. Transecció completa del tendó Gluteus minimus durant el procediment DA a causa de la necessitat de fixació femoral; 1B. Transecció parcial del gluteus minimus que mostra l'extensió de lesions al tendó i al ventre muscular. Gt. Gran trocanter; * Gluteus minimus.
Fig. 3 Esquema de l’enfocament lateral directe tradicional amb l’acetabulum visible a la dreta amb tracció adequada
Figura 4 Exposició del múscul del rotador extern curt en un enfocament posterior convencional
Conclusió i implicacions clíniques
Molts estudis anteriors no han demostrat diferències significatives en la durada operativa, el control del dolor, la taxa de transfusió, la pèrdua de sang, la durada de l’estada hospitalària i la marxa quan es comparen THA convencional amb MIS-Tha. Un estudi clínic de THA amb accés convencional i Tha mínimament invasiu per Repantis et al. No va mostrar diferències significatives entre els dos, tret d’una reducció significativa del dolor i no hi ha diferències significatives en l’hemorràgia, la tolerància a peu o la rehabilitació postoperatòria. Un estudi clínic de Goosen et al.
Un RCT de Goosen et al. va mostrar un augment de la puntuació mitjana de HHS després d’un enfocament mínimament invasiu (suggerint una millor recuperació), però un temps operatiu més llarg i significativament més complicacions perioperatòries. En els darrers anys, també hi ha hagut molts estudis que examinen els danys musculars i el temps de recuperació postoperatori a causa d’un accés quirúrgic mínimament invasiu, però aquests problemes encara no s’han abordat a fons. El present estudi també es va realitzar a partir d'aquests temes.
En aquest estudi, es va trobar que l’enfocament DS va causar danys significativament menys al teixit muscular que l’enfocament DA, com es demostra per un dany significativament menys al múscul Gluteus minimus i al seu tendó, el múscul vasor tensor fosae latae i el múscul recte femoris. Aquestes lesions es van determinar pel propi enfocament de DA i eren difícils de reparar després de la cirurgia. Tenint en compte que aquest estudi és un exemplar cadàveric, calen estudis clínics per investigar la importància clínica d’aquest resultat en profunditat.
Post Horari: 01 de novembre de 2013
