Des que Sculco et al. van publicar per primera vegada l'artroplàstia total de maluc (ATH) de petita incisió amb abordatge posterolateral el 1996, s'han publicat diverses modificacions mínimament invasives noves. Avui dia, el concepte mínimament invasiu s'ha transmès àmpliament i ha estat gradualment acceptat pels clínics. Tanmateix, encara no hi ha una decisió clara sobre si s'han d'utilitzar procediments mínimament invasius o convencionals.
Els avantatges de la cirurgia mínimament invasiva inclouen incisions més petites, menys sagnat, menys dolor i una recuperació més ràpida; tanmateix, els desavantatges inclouen un camp de visió limitat, la facilitat de produir lesions neurovasculars mèdiques, una mala posició de la pròtesi i un major risc de cirurgia reconstructiva.
En l'artroplàstia total de maluc mínimament invasiva (MIS – ATH), la pèrdua de força muscular postoperatòria és una raó important que afecta la recuperació, i l'abordatge quirúrgic és un factor important que afecta la força muscular. Per exemple, els abordatges anterolaterals i anteriors directes poden danyar els grups musculars abductors, provocant una marxa oscil·lant (coixesa de Trendelenburg).
En un esforç per trobar enfocaments mínimament invasius que minimitzin el dany muscular, el Dr. Amanatullah et al. de la Clínica Mayo als Estats Units van comparar dos enfocaments MIS-THA, l'abordatge anterior directe (DA) i l'abordatge superior directe (DS), en mostres cadavèriques per determinar el dany als músculs i tendons. Els resultats d'aquest estudi van mostrar que l'abordatge DS és menys perjudicial per als músculs i tendons que l'abordatge DA i pot ser el procediment preferit per a MIS-THA.
Disseny experimental
L'estudi es va dur a terme en vuit cadàvers recentment congelats amb vuit parells de 16 malucs sense antecedents de cirurgia de maluc. Un maluc es va seleccionar aleatòriament per sotmetre's a una MIS-THA mitjançant l'abordatge DA i l'altre mitjançant l'abordatge DS en un cadàver, i tots els procediments van ser realitzats per clínics experimentats. El grau final de lesió muscular i tendinosa va ser avaluat per un cirurgià ortopèdic que no va participar en l'operació.
Les estructures anatòmiques avaluades van incloure: gluti major, gluti mitjà i el seu tendó, gluti menor i el seu tendó, vast tensor de la fàscia lata, quàdriceps femoral, trapezi superior, piat, trapezi inferior, obturador intern i obturador extern (Figura 1). Es van avaluar els músculs per detectar esquinçaments musculars i dolor a la palpació visibles a ull nu.
Fig. 1 Diagrama anatòmic de cada múscul
Resultats
1. Dany muscular: No hi va haver cap diferència estadística en l'abast del dany superficial al gluti mitjà entre els enfocaments DA i DS. Tanmateix, per al múscul gluti menor, el percentatge de lesió superficial causada per l'enfocament DA va ser significativament més alt que el causat per l'enfocament DS, i no hi va haver cap diferència significativa entre els dos enfocaments per al múscul quàdriceps. No hi va haver cap diferència estadísticament significativa entre els dos enfocaments pel que fa a la lesió al múscul quàdriceps, i el percentatge de lesió superficial als músculs vast tensor de la fàscia lata i recte femoral va ser més gran amb l'enfocament DA que amb l'enfocament DS.
2. Lesions tendinoses: Cap dels dos mètodes va provocar lesions importants.
3. Transecció del tendó: La longitud de la transecció del tendó del gluti menor va ser significativament més alta en el grup DA que en el grup DS, i el percentatge de lesió va ser significativament més alt en el grup DS. No hi va haver cap diferència significativa en les lesions de la transecció del tendó entre els dos grups per al piriforme i l'obturador intern. L'esquema quirúrgic es mostra a la figura 2, la figura 3 mostra l'abordatge lateral tradicional i la figura 4 mostra l'abordatge posterior tradicional.
Fig. 2 1a. Transecció completa del tendó del gluti menor durant el procediment DA a causa de la necessitat de fixació femoral; 1b. Transecció parcial del gluti menor que mostra l'extensió de la lesió al tendó i al ventre muscular. gt. trocànter major; * gluti menor.
Fig. 3 Esquema de l'abordatge lateral directe tradicional amb l'acetàbul visible a la dreta amb la tracció adequada.
Figura 4 Exposició del múscul rotador extern curt en un abordatge posterior convencional de THA
Conclusió i implicacions clíniques
Molts estudis previs no han mostrat diferències significatives en la durada quirúrgica, el control del dolor, la taxa de transfusió, la pèrdua de sang, la durada de l'estada hospitalària i la marxa en comparar la THA convencional amb la THA mínimament invasiva (MIS). Un estudi clínic de THA amb accés convencional i THA mínimament invasiva realitzat per Repantis et al. no va mostrar diferències significatives entre les dues, excepte una reducció significativa del dolor, i cap diferència significativa en el sagnat, la tolerància a la marxa o la rehabilitació postoperatòria. Un estudi clínic de Goosen et al.
Un assaig clínic aleatoritzat (ECA) de Goosen et al. va mostrar un augment de la puntuació mitjana de l'HHS després d'un abordatge mínimament invasiu (cosa que suggereix una millor recuperació), però un temps quirúrgic més llarg i significativament més complicacions perioperatòries. En els darrers anys, també hi ha hagut molts estudis que examinen el dany muscular i el temps de recuperació postoperatòria a causa de l'accés quirúrgic mínimament invasiu, però aquests problemes encara no s'han abordat a fons. El present estudi també es va dur a terme basant-se en aquests problemes.
En aquest estudi, es va trobar que l'enfocament DS va causar significativament menys danys al teixit muscular que l'enfocament DA, com ho demostra el menor dany al múscul gluti menor i el seu tendó, el múscul vast tensor de la fàscia lata i el múscul recte femoral. Aquestes lesions van ser determinades pel propi enfocament DA i van ser difícils de reparar després de la cirurgia. Tenint en compte que aquest estudi és una mostra cadavèrica, calen estudis clínics per investigar la importància clínica d'aquest resultat en profunditat.
Data de publicació: 01 de novembre de 2023
