Via quirúrgica d'exposició escapular dorsal

· Anatomia Aplicada

Davant de l'escàpula hi ha la fossa subescapular, on comença el múscul subescapular. Darrere hi ha la cresta escapular que viatja cap a fora i lleugerament cap amunt, que es divideix en fossa supraespinosa i fossa infraespinosa, per a la unió dels músculs supraespinós i infraespinós respectivament. L'extrem exterior de la cresta escapular és l'acromió, que forma l'articulació acromioclavicular amb l'extrem acromió de la clavícula mitjançant una llarga superfície articular ovoide. El marge superior de la cresta escapular té una petita osca en forma d'U, que està travessada per un lligament supraescapular transversal curt però resistent, per sota del qual passa el nervi supraescapular i per sobre del qual passa l'artèria supraescapular. El marge lateral (marge axil·lar) de la cresta escapular és el més gruixut i es mou cap a fora fins a l'arrel del coll escapular, on forma una osca glenoide amb la vora de la glenoide de l'articulació de l'espatlla.

· Indicacions

1. Resecció de tumors escapulars benignes.

2. Excisió local de tumor maligne de l'escàpula.

3. Escàpula alta i altres deformitats.

4. Extracció d'os mort en osteomielitis escapular.

5. Síndrome d'atrapament del nervi supraescapular.

· Posició corporal

Posició semidecúbita, inclinada a 30° respecte al llit. L'extremitat superior afectada s'embolica amb una tovallola estèril per poder-la moure en qualsevol moment durant l'operació.

· Passos operatius

1. Generalment es fa una incisió transversal al llarg de la cresta escapular a la fossa supraespinosa i la part superior de la fossa infraespinosa, i es pot fer una incisió longitudinal al llarg de la vora medial de l'escàpula o del costat medial de la fossa subescapular. Les incisions transversals i longitudinals es poden combinar per formar una forma de L, una forma de L invertida o una forma de primera classe, depenent de la necessitat de visualitzar les diferents parts de l'escàpula. Si només cal exposar les cantonades superior i inferior de l'escàpula, es poden fer petites incisions a les zones corresponents (Figura 7-1-5(1)).

2. Incisiu la fàscia superficial i profunda. Els músculs units a la cresta escapular i la vora medial s'incisen transversalment o longitudinalment en la direcció de la incisió (Fig. 7-1-5(2)). Si s'ha d'exposar la fossa supraespinosa, primer s'incisen les fibres del múscul trapezi mitjà. El periosti s'incisa contra la superfície òssia de la gònada escapular, amb una fina capa de greix entre els dos, i tota la fossa supraespinosa queda exposada mitjançant la dissecció subperiòstica del múscul supraespinós, juntament amb el múscul trapezi suprajacent. Quan s'incisen les fibres superiors del múscul trapezi, cal anar amb compte de no danyar el nervi parasimpàtic.

3. Quan s'ha de revelar el nervi supraescapular, només es poden estirar cap amunt les fibres de la part mitjana superior del múscul trapezi, i el múscul supraespinós es pot estirar suaument cap avall sense desprendre'l, i l'estructura blanca brillant que es veu és el lligament transvers supraescapular. Un cop identificats i protegits els vasos i nervis supraescapulars, es pot tallar el lligament transvers supraescapular i es pot explorar l'osca escapular per detectar qualsevol estructura anormal, i aleshores es pot alliberar el nervi supraescapular. Finalment, el múscul trapezi despullat es torna a suturar perquè quedi unit a l'escàpula.

4. Si es vol exposar la part superior de la fossa infraespinosa, es poden incisar les fibres inferiors i mitjanes del múscul trapezi i del múscul deltoide al començament de la cresta escapular i retreure'ls cap amunt i cap avall (Fig. 7-1-5(3)), i després que s'hagi exposat el múscul infraespinós, es pot pelar subperiòsticament (Fig. 7-1-5(4)). En apropar-se a l'extrem superior del marge axil·lar de la gònada escapular (és a dir, per sota de la glenoide), s'ha de parar atenció al nervi axil·lar i a l'artèria rotadora humeral posterior que passa pel foramen quadrilàter envoltat pel teres menor, el teres major, el cap llarg del tríceps i el coll quirúrgic de l'húmer, així com a l'artèria rotadora de l'escàpula que passa pel foramen triangular envoltat pels tres primers, per tal de no causar-los lesions (Fig. 7-1-5(5)).

5. Per exposar la vora medial de l'escàpula, després d'incisar les fibres del múscul trapezi, els músculs trapezi i supraespinós es retreuen superiorment i externament mitjançant un pelat subperiòstic per exposar la porció medial de la fossa supraespinosa i la porció superior de la vora medial; i els músculs trapezi i infraespinós, juntament amb el múscul vast lateral unit a l'angle inferior de l'escàpula, es pelen subperiòsticament per exposar la porció medial de la fossa infraespinosa, l'angle inferior de l'escàpula i la porció inferior de la vora medial.

Figura 7-1-5 Trajectòria d'exposició escapular dorsal

(1) incisió; (2) incisió de la línia muscular; (3) separació del múscul deltoide de la cresta escapular; (4) aixecament del múscul deltoide per revelar l'infraespinós i el rodó menor; (5) despullació del múscul infraespinós per revelar la cara dorsal de l'escàpula amb anastomosi vascular

6. Si s'ha d'exposar la fossa subescapular, s'han de pelar alhora els músculs units a la capa interna de la vora medial, és a dir, l'escapular, el romboide i el serrat anterior, i es pot aixecar tota l'escàpula cap a l'exterior. En alliberar la vora medial, s'ha de tenir cura de protegir la branca descendent de l'artèria caròtide transversa i el nervi escapular dorsal. La branca descendent de l'artèria caròtide transversa s'origina al tronc del coll tiroide i viatja des de l'angle superior de l'escàpula fins a l'angle inferior de l'escàpula a través del múscul escapular tenuíssim, el múscul romboide i el múscul romboide, i l'artèria rotadora de l'escàpula forma una rica xarxa vascular a la part dorsal de l'escàpula, de manera que s'ha d'adherir fermament a la superfície de l'os per al pelat subperiòstic.