Actualment, per a la fixació interna de fractures del radi distal, hi ha diversos sistemes de plaques de bloqueig anatòmiques utilitzats a la clínica.Aquestes fixacions internes proporcionen una millor solució per a alguns tipus de fractures complexes i, d'alguna manera, amplien les indicacions de la cirurgia per a les fractures inestables del radi distal, especialment aquelles amb osteoporosi.El professor Júpiter de l'Hospital General de Massachusetts i altres han publicat una sèrie d'articles a JBJS sobre les seves troballes sobre la fixació de plaques de bloqueig de fractures del radi distal i tècniques quirúrgiques relacionades.Aquest article se centra en l'enfocament quirúrgic per a la fixació de fractures del radi distal basat en la fixació interna d'un bloc de fractura específic.
Tècniques Quirúrgiques
La teoria de les tres columnes, basada en les característiques biomecàniques i anatòmiques del radi cubital distal, és la base per al desenvolupament i l'aplicació clínica del sistema de plaques de 2,4 mm.La divisió de les tres columnes es mostra a la figura 1.
Fig. 1 Teoria de tres columnes del radi cubital distal.
La columna lateral és la meitat lateral del radi distal, que inclou la fossa navicular i la tuberositat radial, que suporta els ossos del carpi a la cara radial i és l'origen d'alguns dels lligaments que estabilitzen el canell.
La columna mitjana és la meitat medial del radi distal i inclou la fosa lunar (associada amb el semilunar) i l'osca sigmoide (associada amb el cúbit distal) a la superfície articular.Normalment carregada, la càrrega de la fossa lunar es transmet al radi a través de la fossa lunar.La columna lateral cubital, que inclou el cúbit distal, el fibrocartílag triangular i l'articulació radial-cubital inferior, transporta càrregues des dels ossos del carpal cubital així com de l'articulació radial-cubital inferior i té un efecte estabilitzador.
El procediment es realitza sota anestèsia del plexe braquial i la radiografia de braç C intraoperatòria és essencial.Es van administrar antibiòtics per via intravenosa almenys 30 minuts abans de l'inici del procediment i es va utilitzar un torniquet pneumàtic per reduir l'hemorràgia.
Fixació de placa palmar
Per a la majoria de les fractures, es pot utilitzar un enfocament palmar per visualitzar entre el flexor carpià radial i l'artèria radial.Després d'identificar i retraure el flexor radial llarg del carp, es visualitza la superfície profunda del múscul pronador teres i s'aixeca la separació en forma de "L".En fractures més complexes, el tendó braquioradial es pot alliberar encara més per facilitar la reducció de la fractura.
S'insereix un pin de Kirschner a l'articulació del carp radial, que ajuda a definir els límits més distals del radi.Si hi ha una petita massa de fractura al marge articular, es pot col·locar una placa d'acer palmar de 2,4 mm sobre el marge articular distal del radi per a la fixació.En altres paraules, una petita massa de fractura a la superfície articular del llunar es pot suportar amb una placa "L" o "T" de 2,4 mm, tal com es mostra a la figura 2.
Per a les fractures extraarticulars desplaçades dorsalment, és útil tenir en compte els punts següents.En primer lloc, és important reiniciar temporalment la fractura per assegurar-se que no hi ha teixit tou incrustat a l'extrem de la fractura.En segon lloc, en pacients sense osteoporosi, la fractura es pot reduir amb l'ajuda d'una placa: en primer lloc, es col·loca un cargol de bloqueig a l'extrem distal d'una placa anatòmica palmar, que s'assegura al segment distal de la fractura desplaçat, després al distal i els segments de fractura proximal es redueixen amb l'ajuda de la placa i, finalment, es col·loquen altres cargols proximalment
FIGURA 3 La fractura extraarticular del radi distal desplaçat dorsalment es redueix i es corregeix mitjançant un abordatge palmar.FIGURA 3-A Després de completar l'exposició a través del flexor radial del carpi i de l'artèria radial, es col·loca un pin de Kirschner llis a l'articulació del carp radial.Figura 3-B Manipulació de l'escorça metacarpiana desplaçada per restablir-la.
La figura 3-C i la figura 3-DA es col·loca un pin llis de Kirschner des de la tija radial a través de la línia de fractura per fixar temporalment l'extrem de la fractura.
Fig. 3-E La visualització adequada del camp quirúrgic s'aconsegueix utilitzant un retractor abans de la col·locació de la placa.FIGURA 3-F La fila distal de cargols de bloqueig es col·loca prop de l'os subcondral a l'extrem del plec distal.
La fluoroscòpia de raigs X de la figura 3-G s'ha d'utilitzar per confirmar la posició de la placa i els cargols distals.Figura 3-H La part proximal de la placa idealment hauria de tenir una mica d'espai lliure (angle de 10 graus) de la diàfisi de manera que la placa es pugui fixar a la diàfisi per restablir encara més el bloc de fractura distal.Figura 3-I Premeu el cargol proximal per restablir la inclinació palmar de la fractura distal.Traieu el passador de Kirschner abans que el cargol estigui completament ajustat.
Les figures 3-J i 3-K Les imatges radiogràfiques intraoperatòries confirmen que la fractura finalment es va reposicionar anatòmicament i els cargols de la placa es van col·locar satisfactòriament.
Fixació de placa dorsal L'abordatge quirúrgic per exposar l'aspecte dorsal del radi distal depèn principalment del tipus de fractura, i en el cas d'una fractura amb dos o més fragments de fractura intraarticular, l'objectiu del tractament és principalment arreglar ambdós. les columnes radial i medial alhora.Intraoperatòriament, les bandes de suport extensores s'han d'incisar de dues maneres principals: longitudinalment al 2n i 3r compartiments extensors, amb dissecció subperiòstica al 4t compartiment extensor i retracció del tendó corresponent;o una segona incisió de banda de suport entre els compartiments extensors 4t i 5è per exposar les dues columnes per separat (Fig. 4).
La fractura es manipula i es fixa temporalment amb un passador de Kirschner sense rosca, i es prenen imatges radiogràfiques per determinar que la fractura està ben desplaçada.A continuació, el costat dorsal cubital (columna mitjana) del radi s'estabilitza amb una placa "L" o "T" de 2,4 mm.La placa dorsal cubital està formada per garantir un ajustament ajustat al costat dorsal cubital del radi distal.Les plaques també es poden col·locar el més a prop possible de l'aspecte dorsal del semilunar distal, ja que les ranures corresponents a la part inferior de cada placa permeten doblegar i donar forma a les plaques sense danyar les rosques dels forats dels cargols (Fig. 5). .
La fixació de la placa de la columna radial és relativament senzilla, ja que la superfície òssia entre el primer i el segon compartiments extensors és relativament plana i es pot fixar en aquesta posició amb una placa de forma adequada.Si el pin de Kirschner es col·loca a la part extrema distal de la tuberositat radial, l'extrem distal de la placa de la columna radial té una ranura que correspon al pin de Kirschner, que no interfereix amb la posició de la placa i manté la fractura al seu lloc. (Fig. 6).
Fig. 4 Exposició de la superfície dorsal del radi distal.La banda de suport s'obre des del compartiment interossi del tercer extensor i el tendó de l'extensor llarg de l'al·lucis es retreu.
Fig. 5 Per a la fixació de l'aspecte dorsal de la superfície articular del semilunar, la placa dorsal "T" o "L" sol tenir forma (Fig. 5-A i Fig. 5-B).Un cop s'ha fixat la placa dorsal a la superfície articular del semilunar, s'assegura la placa de la columna radial (figures 5-C a 5-F).Les dues plaques es col·loquen en un angle de 70 graus entre si per millorar l'estabilitat de la fixació interna.
Fig. 6 La placa de la columna radial està degudament conformada i col·locada a la columna radial, observant l'osca a l'extrem de la placa, que permet que la placa eviti la fixació temporal del pin de Kirschner sense interferir amb la posició de la placa.
Conceptes importants
Indicacions per a la fixació de plaques metacarpianes
Fractures intraarticulars metacarpianes desplaçades (fractures de Barton)
fractures extraarticulars desplaçades (fractures de Colles i Smith).Es pot aconseguir una fixació estable amb plaques de cargol fins i tot en presència d'osteoporosi.
Fractures de superfície articular metacarpiana semilunar desplaçada
Indicacions per a la fixació de la placa dorsal
Amb lesió del lligament intercarpià
Fractura de la superfície de l'articulació semilunar dorsal desplaçada
Luxació de fractura de l'articulació del carp radial amb cisalla dorsal
Contraindicacions per a la fixació de la placa palmar
Osteoporosi severa amb limitacions funcionals importants
Luxació de fractura radial dorsal del canell
Presència de múltiples comorbiditats mèdiques
Contraindicacions per a la fixació de la placa dorsal
Múltiples comorbiditats mèdiques
Fractures no desplaçades
Errors fàcils de cometre en la fixació de la placa palmar
La posició de la placa és molt important perquè no només la placa suporta la massa de fractura, sinó que el posicionament adequat també evita que el cargol de bloqueig distal s'introdueixi a l'articulació del carp radial.Les radiografies intraoperatòries acurades, projectades en la mateixa direcció que la inclinació radial del radi distal, permeten una visualització precisa de la superfície articular del costat radial del radi distal, que també es pot visualitzar amb més precisió col·locant primer els cargols cubitals durant la funcionament.
La penetració del cargol de l'escorça dorsal comporta el risc de provocar el tendó extensor i provocar la ruptura del tendó.Els cargols de bloqueig funcionen de manera diferent als cargols normals i no cal penetrar l'escorça dorsal amb els cargols.
Errors fàcils de fer amb la fixació de la placa dorsal
Sempre hi ha un risc de penetració del cargol a l'articulació radial del carp i, de manera similar a l'enfocament descrit anteriorment en relació amb la placa palmar, s'ha de fer un tir oblic per determinar si la posició del cargol és segura.
Si primer es realitza la fixació de la columna radial, els cargols de la tuberositat radial afectaran l'avaluació de la fixació posterior de la superfície articular de la superfície del semilunar.
Els cargols distals que no es cargolen completament al forat del cargol poden agitar el tendó o fins i tot provocar la ruptura del tendó.
Hora de publicació: 28-12-2023
