Actualment per a la fixació interna de fractures de radi distal, hi ha diversos sistemes de plaques anatòmiques de bloqueig utilitzades a la clínica. Aquestes fixacions internes proporcionen una millor solució per a alguns tipus de fractures complexos i, d’alguna manera, amplien les indicacions per a la cirurgia per a fractures de radi distal inestables, especialment aquelles amb osteoporosi. El professor Júpiter de l’Hospital General de Massachusetts i d’altres han publicat una sèrie d’articles a JBJ sobre les seves troballes sobre la fixació de plaques de bloqueig de fractures de radi distal i tècniques quirúrgiques relacionades. Aquest article se centra en l’enfocament quirúrgic de la fixació de fractures de radi distal basades en la fixació interna d’un bloc de fractura específic.
Tècniques quirúrgiques
La teoria de tres columnes, basada en les característiques biomecàniques i anatòmiques del radi ulnar distal, és la base per al desenvolupament i l’aplicació clínica del sistema de plaques de 2,4 mm. La divisió de les tres columnes es mostra a la figura 1.
Fig. 1 Teoria de tres columnes del radi ulnar distal.
La columna lateral és la meitat lateral del radi distal, inclosa la fossa navicular i la tuberositat radial, que suporta els ossos carpins del costat radial i és l’origen d’alguns dels lligaments que estabilitzen el canell.
La columna mitjana és la meitat medial del radi distal i inclou la fossa lunada (associada al lunat) i la sigmoide otch (associada a la ulna distal) a la superfície articular. Normalment carregada, la càrrega de la fossa lunada es transmet al radi a través de la fossa lunada. La columna lateral ulnar, que inclou l’ulna distal, el fibrocartilag triangular i l’articulació inferior-radial ulnar, transporta càrregues tant dels ossos de carpi ulnar com de l’articulació mortal ulnar inferior i té un efecte estabilitzador.
El procediment es realitza sota anestèsia del plexe braquial i la imatge intraoperatòria de raigs X C-Arm és essencial. Els antibiòtics intravenosos es van administrar almenys 30 minuts abans de l’inici del procediment i es va utilitzar un torniquet pneumàtic per reduir l’hemorràgia.
Fixació de plaques palmares
Per a la majoria de fractures, es pot utilitzar un enfocament palmar per visualitzar entre el flexor carpí radial i l’artèria radial. Després d’identificar i retreure el flexor carpi radialis longus, es visualitza la superfície profunda del múscul del pronator i s’eleva la separació en forma de “L”. En fractures més complexes, el tendó brachioradialis pot ser alliberat encara més per facilitar la reducció de la fractura.
S’insereix un passador de Kirschner a l’articulació del carpal radial, cosa que ajuda a definir els límits més distals del radi. Si hi ha una petita massa de fractura al marge articular, es pot col·locar una placa d’acer de 2,4 mm palmar a sobre del marge articular distal del radi per a la fixació. És a dir, una petita massa de fractura a la superfície articular del lunat es pot recolzar amb una placa de 2,4 mm "L" o "T", tal com es mostra a la figura 2.
Per a fractures extra-articulars desplaçades dorsalment, és útil notar els punts següents. En primer lloc, és important restablir temporalment la fractura per assegurar -se que no hi ha cap teixit tou incrustat a l'extrem de la fractura. En segon lloc, en pacients sense osteoporosi, la fractura es pot reduir amb l’assistència d’una placa: primer, es col·loca un cargol de bloqueig a l’extrem distal d’una placa anatòmica palmarra, que es fixa en el segment de fractura distal desplaçada, després els segments de fractura distal i proximal es redueixen amb l’assistència del plate
Figura 3 La fractura extra-articular del radi distal desplaçat dorsalment es redueix i es fixa mitjançant un enfocament palmar. Figura 3-A després de la finalització de l'exposició a través del flexor carpí radial i l'artèria radial, es col·loca un passador de Kirschner llis a l'articulació del carpal radial. Figura 3-B Manipulació de l'escorça metacarpal desplaçada per restablir-la.
La figura 3-C i la figura 3-DA Pin Kirschner llis es col·loca de la tija radial a través de la línia de fractura per arreglar temporalment l'extrem de la fractura.
Fig. 3-E La visualització adequada del camp operatiu s'aconsegueix mitjançant un retractor abans de la col·locació de la placa. Figura 3-F fila distal de cargols de bloqueig es col·loca a prop de l’os subcondral a l’extrem del plec distal.
Figura 3-g de fluoroscòpia de raigs X s’ha d’utilitzar per confirmar la posició de la placa i els cargols distals. Figura 3-H La porció proximal de la placa hauria de tenir idealment algun autorització (angle de 10 graus) de la diafisi de manera que la placa es pugui fixar a la diafisi per restablir encara més el bloc de fractura distal. Figura 3-I Aprofiteu el cargol proximal per restablir la inclinació palmarina de la fractura distal. Retireu el passador de Kirschner abans que el cargol s’estrenyi completament.
Les figures 3-J i 3-K
Fixació de plaques dorsals L’enfocament quirúrgic per exposar l’aspecte dorsal del radi distal depèn principalment del tipus de fractura i, en el cas d’una fractura amb dos o més fragments de fractura intra-articular, l’objectiu del tractament és principalment arreglar tant les columnes radials com les medials. Intraoperatòriament, les bandes de suport de l’extensor s’han d’incisar de dues maneres principals: longitudinalment als compartiments d’extensor 2n i 3r, amb dissecció subperiosteal al 4t compartiment extensor i retracció del tendó corresponent; o una segona incisió de banda de suport entre el 4t i el cinquè compartiments extensors per exposar les dues columnes per separat (Fig. 4).
La fractura es manipula i es fixa temporalment amb un passador de Kirschner no lliscat, i es prenen imatges radiogràfiques per determinar que la fractura està ben ubicada. A continuació, el costat dorsal ulnar (columna mitjana) del radi s’estabilitza amb una placa de 2,4 mm "L" o "T". La placa dorsal ulnar té forma per assegurar -se un ajustament ajustat al costat dorsal ulnar del radi distal. Les plaques també es poden situar tan a prop de l’aspecte dorsal del lunat distal com sigui possible, ja que les ranures corresponents a la part inferior de cada placa permeten que les plaques es dobleguin i es formin sense danyar els fils als forats del cargol (Fig. 5).
La fixació de la placa de columna radial és relativament senzilla, ja que la superfície òssia entre el primer i el segon compartiments extensors és relativament plana i es pot fixar en aquesta posició amb una placa amb forma correcta. Si el passador de Kirschner es col·loca a la part distal extrema de la tuberositat radial, l’extrem distal de la placa de columna radial té una ranura que correspon al passador de Kirschner, que no interfereix amb la posició de la placa i manté la fractura al seu lloc (Fig. 6).
Fig. 4 Exposició de la superfície dorsal del radi distal. La banda de suport s’obre des del tercer compartiment interosseu extensor i es retreu el tendó de l’extensor al·lucis llarg.
Fig. 5 Per a la fixació de l’aspecte dorsal de la superfície articular del lunat, la placa dorsal "T" o "L" sol ser forma (Fig. 5-A i Fig. 5-B). Un cop feta la placa dorsal de la superfície articular del lunat, la placa de columna radial està fixada (figures 5-C a 5-F). Les dues plaques es col·loquen en un angle de 70 graus entre si per millorar l'estabilitat de la fixació interna.
Fig. 6 La placa de columna radial es forma correctament i es col·loca a la columna radial, destacant la osca al final de la placa, cosa que permet a la placa evitar la fixació temporal del passador de Kirschner sense interferir amb la posició de la placa.
Conceptes importants
Indicacions per a la fixació de la placa metacarpal
Fractures intra-articulars metacarpals desplaçades (fractures de Barton)
Fractures extra-articulars desplaçades (Colles i Smith Fractures). La fixació estable es pot aconseguir amb plaques de cargol fins i tot en presència d’osteoporosi.
Fractures de superfície articular metacarpal de metacarpal desplaçades
Indicacions per a la fixació de plaques dorsals
Amb lesió de lligament intercarpal
Fractura de superfície de l'articulació dorsal desplaçada
Fractura de l'articulació de carpes radials de cisada dorsalment
Contraindicacions a la fixació de plaques palmares
Osteoporosi greu amb limitacions funcionals significatives
Fractura de canell radial dorsal Dislocació
Presència de múltiples comorbiditats mèdiques
Contraindicacions a la fixació de plaques dorsals
Múltiples comorbiditats mèdiques
Fractures no desplaçades
Errors fàcilment realitzats en fixació de plaques palmares
La posició de la placa és molt important perquè la placa no només suporta la massa de fractura, sinó que el posicionament adequat també impedeix que el cargol de bloqueig distal s’introdueixi a l’articulació del carpal radial. Les radiografies intraoperatòries acurades, projectades en la mateixa direcció que la inclinació radial del radi distal, permeten una visualització precisa de la superfície articular del costat radial del radi distal, que també es pot visualitzar amb més precisió posant els cargols Ulnar primer durant l’operació.
La penetració del cargol de la còrtex dorsal comporta el risc de provocar el tendó extensor i provocar ruptura de tendó. Els cargols de bloqueig funcionen de manera diferent dels cargols normals i no és necessari penetrar en l'escorça dorsal amb els cargols.
Errors que es fan fàcilment amb la fixació de plaques dorsals
Sempre hi ha un risc de penetració de cargol a l’articulació del carpi radial i, similar al plantejament descrit anteriorment en relació amb la placa palmar, s’ha de prendre un tret oblic per determinar si la posició del cargol està segura.
Si la fixació de la columna radial es realitza primer, els cargols de la tuberositat radial afectaran l’avaluació de la fixació posterior de la superfície articular del reaparició del lunat.
Els cargols distals que no estan cargolats completament al forat del cargol poden agitar el tendó o fins i tot provocar una ruptura de tendó.
Posada Posada: el 28 de desembre de 2013
