Actualment, per a la fixació interna de fractures del radi distal, hi ha diversos sistemes de plaques de bloqueig anatòmiques que s'utilitzen a la clínica. Aquestes fixacions internes proporcionen una millor solució per a alguns tipus de fractures complexes i, en certa manera, amplien les indicacions de cirurgia per a fractures inestables del radi distal, especialment aquelles amb osteoporosi. El professor Jupiter de l'Hospital General de Massachusetts i altres han publicat una sèrie d'articles a JBJS sobre les seves troballes sobre la fixació amb placa de bloqueig de fractures del radi distal i tècniques quirúrgiques relacionades. Aquest article se centra en l'enfocament quirúrgic de la fixació de fractures del radi distal basada en la fixació interna d'un bloc de fractura específic.
Tècniques quirúrgiques
La teoria de les tres columnes, basada en les característiques biomecàniques i anatòmiques del radi cubital distal, és la base per al desenvolupament i l'aplicació clínica del sistema de plaques de 2,4 mm. La divisió de les tres columnes es mostra a la Figura 1.
Fig. 1 Teoria de tres columnes del radi cubital distal.
La columna lateral és la meitat lateral del radi distal, incloent-hi la fossa navicular i la tuberositat radial, que sosté els ossos carpians al costat radial i és l'origen d'alguns dels lligaments que estabilitzen el canell.
La columna mitjana és la meitat medial del radi distal i inclou la fossa lunar (associada amb el semilunar) i l'osca sigmoide (associada amb el cúbit distal) a la superfície articular. Normalment carregada, la càrrega de la fossa lunar es transmet al radi a través de la fossa lunar. La columna lateral cubital, que inclou el cúbit distal, el fibrocartílag triangular i l'articulació cubital-radial inferior, suporta càrregues dels ossos carpians cubitals, així com de l'articulació cubital-radial inferior i té un efecte estabilitzador.
El procediment es realitza sota anestèsia de plexe braquial i és essencial una radiografia intraoperatòria amb braç en C. Es van administrar antibiòtics intravenosos almenys 30 minuts abans de l'inici del procediment i es va utilitzar un torniquet pneumàtic per reduir el sagnat.
Fixació de la placa palmar
Per a la majoria de fractures, es pot utilitzar un abordatge palmar per visualitzar entre el flexor radial del carp i l'artèria radial. Després d'identificar i retreure el flexor radial llarg del carp, es visualitza la superfície profunda del múscul pronador rodó i s'aixeca la separació en forma de "L". En fractures més complexes, el tendó braquioradial es pot alliberar encara més per facilitar la reducció de la fractura.
S'insereix una clavilla de Kirschner a l'articulació carpiana radial, que ajuda a definir els límits més distals del radi. Si hi ha una petita massa de fractura al marge articular, es pot col·locar una placa d'acer palmar de 2,4 mm sobre el marge articular distal del radi per a la seva fixació. En altres paraules, una petita massa de fractura a la superfície articular del semilunar pot ser suportada per una placa en "L" o "T" de 2,4 mm, tal com es mostra a la Figura 2.
Per a les fractures extraarticulars desplaçades dorsalment, és útil tenir en compte els punts següents. En primer lloc, és important restablir temporalment la fractura per assegurar-se que no hi hagi teixit tou incrustat a l'extrem de la fractura. En segon lloc, en pacients sense osteoporosi, la fractura es pot reduir amb l'ajuda d'una placa: primer, es col·loca un cargol de bloqueig a l'extrem distal d'una placa anatòmica palmar, que es fixa al segment distal de fractura desplaçat, després es redueixen els segments distal i proximal de fractura amb l'ajuda de la placa i, finalment, es col·loquen altres cargols proximalment.
FIGURA 3 La fractura extraarticular del radi distal desplaçat dorsalment es redueix i es fixa mitjançant un abordatge palmar. FIGURA 3-A Després de completar l'exposició a través del flexor carpià radial i l'artèria radial, es col·loca una agulla de Kirschner llisa a l'articulació carpià radial. Figura 3-B Manipulació de l'escorça metacarpiana desplaçada per reiniciar-la.
Figura 3-C i Figura 3-DA: es col·loca un passador de Kirschner llis des de la tija radial a través de la línia de fractura per fixar temporalment l'extrem de la fractura.
Fig. 3-E Es pot visualitzar adequadament el camp operatori mitjançant un retractor abans de la col·locació de la placa. FIGURA 3-F La filera distal de cargols de bloqueig es col·loca a prop de l'os subcondral al final del plec distal.
Figura 3-G S'ha d'utilitzar fluoroscòpia de raigs X per confirmar la posició de la placa i els cargols distals. Figura 3-H Idealment, la porció proximal de la placa hauria de tenir una certa separació (angle de 10 graus) de la diàfisi, de manera que la placa es pugui fixar a la diàfisi i restablir encara més el bloc de fractura distal. Figura 3-I Estrenyeu el cargol proximal per restablir la inclinació palmar de la fractura distal. Traieu el passador de Kirschner abans que el cargol s'estrènyi completament.
Les figures 3-J i 3-K. Les imatges radiogràfiques intraoperatòries confirmen que la fractura finalment es va reposicionar anatòmicament i que els cargols de la placa es van col·locar satisfactòriament.
Fixació de la placa dorsal L'abordatge quirúrgic per exposar la cara dorsal del radi distal depèn principalment del tipus de fractura, i en el cas d'una fractura amb dos o més fragments de fractura intraarticulars, l'objectiu del tractament és principalment fixar les columnes radial i medial alhora. Intraoperatòriament, les bandes de suport extensores s'han d'incisar de dues maneres principals: longitudinalment als compartiments extensors 2n i 3r, amb dissecció subperiòstica fins al compartiment extensor 4t i retracció del tendó corresponent; o una segona incisió de la banda de suport entre els compartiments extensors 4t i 5è per exposar les dues columnes per separat (Fig. 4).
La fractura es manipula i es fixa temporalment amb una clavilla de Kirschner sense rosca, i es prenen imatges radiogràfiques per determinar que la fractura està ben desplaçada. A continuació, el costat dorsal cubital (columna mitjana) del radi s'estabilitza amb una placa en "L" o "T" de 2,4 mm. La placa dorsal cubital té una forma que garanteix un ajust perfecte al costat dorsal cubital del radi distal. Les plaques també es poden col·locar tan a prop com sigui possible de la cara dorsal del semilunar distal, ja que les ranures corresponents a la part inferior de cada placa permeten doblegar i modelar les plaques sense danyar les rosques dels forats dels cargols (Fig. 5).
La fixació de la placa de la columna radial és relativament senzilla, ja que la superfície òssia entre el primer i el segon compartiment extensor és relativament plana i es pot fixar en aquesta posició amb una placa amb la forma adequada. Si el passador de Kirschner es col·loca a la part distal extrema de la tuberositat radial, l'extrem distal de la placa de la columna radial té una ranura que correspon al passador de Kirschner, que no interfereix amb la posició de la placa i manté la fractura al seu lloc (Fig. 6).
Fig. 4 Exposició de la superfície dorsal del radi distal. La banda de suport s'obre des del tercer compartiment interossi extensor i el tendó de l'extensor de l'hallucis llarg es retreu.
Fig. 5 Per a la fixació de la cara dorsal de la superfície articular del semilunar, normalment es modela la placa dorsal en "T" o "L" (Fig. 5-A i Fig. 5-B). Un cop fixada la placa dorsal a la superfície articular del semilunar, es fixa la placa de la columna radial (Figures 5-C a 5-F). Les dues plaques es col·loquen en un angle de 70 graus entre si per millorar l'estabilitat de la fixació interna.
Fig. 6 La placa de la columna radial està correctament modelada i col·locada a la columna radial, observant l'osca a l'extrem de la placa, que permet que la placa eviti la fixació temporal del passador de Kirschner sense interferir amb la posició de la placa.
Conceptes importants
Indicacions per a la fixació de la placa metacarpiana
Fractures intraarticulars desplaçades del metacarp (fractures de Barton)
fractures extraarticulars desplaçades (fractures de Colles i Smith). Es pot aconseguir una fixació estable amb plaques de cargol fins i tot en presència d'osteoporosi.
Fractures desplaçades de la superfície articular metacarpiana lunar
Indicacions per a la fixació de la placa dorsal
Amb lesió del lligament intercarpià
Fractura desplaçada de la superfície de l'articulació lunar dorsal
Fractura-luxació de l'articulació carpiana radial amb cisallament dorsal
Contraindicacions per a la fixació de la placa palmar
Osteoporosi severa amb limitacions funcionals significatives
Fractura-luxació dorsal del canell radial
Presència de múltiples comorbiditats mèdiques
Contraindicacions per a la fixació de la placa dorsal
Múltiples comorbiditats mèdiques
Fractures no desplaçades
Errors fàcils de cometre en la fixació de la placa palmar
La posició de la placa és molt important perquè no només suporta la massa de la fractura, sinó que un posicionament correcte també evita que el cargol de bloqueig distal s'introdueixi a l'articulació carpiana radial. Les radiografies intraoperatòries acurades, projectades en la mateixa direcció que la inclinació radial del radi distal, permeten una visualització precisa de la superfície articular del costat radial del radi distal, que també es pot visualitzar amb més precisió col·locant primer els cargols cubitals durant l'operació.
La penetració amb cargols a l'escorça dorsal comporta el risc de provocar el tendó extensor i causar la ruptura del tendó. Els cargols de bloqueig funcionen de manera diferent als cargols normals i no cal penetrar l'escorça dorsal amb els cargols.
Errors fàcils de cometre amb la fixació de la placa dorsal
Sempre hi ha un risc de penetració del cargol a l'articulació carpiana radial i, de manera similar a l'enfocament descrit anteriorment en relació amb la placa palmar, s'ha de fer un tir oblic per determinar si la posició del cargol és segura.
Si la fixació de la columna radial es realitza primer, els cargols de la tuberositat radial afectaran l'avaluació de la fixació posterior del revestiment de la superfície articular del semilunar.
Els cargols distals que no estan completament cargolats al forat del cargol poden agitar el tendó o fins i tot causar la ruptura del tendó.
Data de publicació: 28 de desembre de 2023
