- Indicacions
1). Les fractures comminutes greus tenen un desplaçament evident i la superfície articular del radi distal queda destruïda.
2). La reducció manual va fallar o la fixació externa no va aconseguir mantenir la reducció.
3). Fractures antigues.
4). Fractura per mala unió o pseudoartrosi. Presència òssia al país i a l'estranger.
- Contraindicacions
Pacients d'edat avançada que no són aptes per a cirurgia.
- Fixació interna (abordatge volar)
Preparació preoperatòria rutinària. L'anestèsia es realitza mitjançant anestèsia del plexe braquial o anestèsia general.
1). Es col·loca el pacient en decúbit supí amb l'extremitat afectada en abducció i es col·loca sobre el marc quirúrgic. Es fa una incisió de 8 cm entre l'artèria radial de l'avantbraç i el múscul flexor radial del carp, i s'estén fins al plec del canell. Això pot exposar completament la fractura i evitar la contractura de la cicatriu. No cal que la incisió entri al palmell de la mà (Figura 1-36A).
2). Seguiu la incisió fins a la beina del tendó del flexor radial del carp (Figura 1-36B), obriu la beina del tendó, feu una incisió a la fàscia de bambú anterior profunda per exposar el flexor del polze llarg, utilitzeu el dit índex per projectar el flexor del polze llarg cap al costat cubital i allibereu parcialment el flexor del polze llarg. El ventre muscular queda completament exposat al múscul pronador quadrat (Figura 1-36C).
3). Feu una incisió en forma de "L" al llarg del costat radial del radi fins a l'apòfisi estiloide radial per exposar el múscul pronador quadrat i, a continuació, peleu-lo del radi amb un pelador per exposar tota la línia de plec de bambú (Figura 1-36D, Figura 1-36E)
4). Inseriu un decapant o un ganivet petit per a os des de la línia de fractura i utilitzeu-lo com a palanca per reduir la fractura. Introduïu un dissector o un ganivet petit de tisora a través de la línia de fractura fins al còrtex ossi lateral per alleujar la compressió i reduir el fragment de fractura distal i utilitzeu els dits per comprimir el fragment de fractura dorsal per reduir-lo.
Quan la fractura de l'estiloide radial està fracturada, és difícil reduir-la a causa de la tracció del múscul braquioradial. Per reduir la força de la tracció, el múscul braquioradial es pot manipular o disseccionar del radi distal. Si cal, el fragment distal es pot fixar temporalment al fragment proximal amb fils de Kirschner.
Si l'apòfisi estiloide cubital està fracturada i desplaçada, i l'articulació radiocubital distal és inestable, es poden utilitzar un o dos fils de Kirschner per a la fixació percutània, i l'apòfisi estiloide cubital es pot restablir mitjançant l'abordatge volar. Les fractures més petites no solen requerir tractament manual. Tanmateix, si l'articulació radiocubital distal és inestable després de la fixació del radi, es pot excisar el fragment estiloide i suturar les vores del complex fibrocartilaginós triangular a l'apòfisi estiloide cubital amb àncores o fils de seda.
5). Amb l'ajuda de la tracció, la càpsula articular i el lligament es poden utilitzar per alliberar la intercalació i reduir la fractura. Després de reduir la fractura amb èxit, determineu la posició de col·locació de la placa d'acer palmar sota la guia de fluoroscòpia de raigs X i cargoleu un cargol al forat oval o al forat lliscant per facilitar l'ajust de la posició (Figura 1-36F). Utilitzeu un forat de 2,5 mm per perforar el centre del forat oval i inseriu un cargol autorroscant de 3,5 mm.
Figura 1-36 Incisió a la pell (A); incisió de la beina del tendó del flexor radial del carp (B); pelament d'una part del tendó flexor per exposar el múscul pronador quadrat (C); divisió del múscul pronador quadrat per exposar el radi (D); exposició de la línia de fractura (E); col·locació de la placa palmar i cargol del primer cargol (F)
6). Utilitzeu la fluoroscòpia amb braç en C per confirmar la col·locació correcta de la placa. Si cal, empenyeu la placa distalment o proximalment per obtenir la millor col·locació distal del cargol.
7). Utilitzeu una broca de 2,0 mm per perforar un forat a l'extrem més allunyat de la placa d'acer, mesureu la profunditat i cargoleu el cargol de bloqueig. El clau ha de ser 2 mm més curt que la distància mesurada per evitar que el cargol penetri i sobresurti del còrtex dorsal. Generalment, un cargol de 20-22 mm és suficient, i el que es fixa a l'apòfisi estiloide radial ha de ser més curt. Després de cargolar el cargol distal, cargoleu-lo. Inseriu el cargol proximal restant.
Com que l'angle del cargol està dissenyat, si la placa es col·loca massa a prop de l'extrem distal, el cargol entrarà a l'articulació del canell. Preneu talls tangencials de l'os subcondral articular des de les posicions coronal i sagital per avaluar si entra a l'articulació i, a continuació, seguiu les instruccions. Ajusteu les plaques d'acer i/o els cargols.
(Figura 1-37) Figura 1-37 Fixació de la fractura del radi distal amb placa òssia palmar A. Radiografia anteroposterior i lateral de la fractura del radi distal abans de l'operació, que mostra el desplaçament de l'extrem distal cap al costat palmar; B. Radiografia anteroposterior i lateral de la fractura postoperatòria, que mostra la fractura Bona reducció i bona separació de l'articulació del canell
8). Sutureu el múscul pronador quadrat amb sutures no absorbibles. Tingueu en compte que el múscul no cobrirà completament la placa. La part distal s'ha de cobrir per minimitzar el contacte entre el tendó flexor i la placa. Això es pot aconseguir suturant el múscul pronador quadrat a la vora del braquioradial, tancant la incisió capa per capa i fixant-la amb guix si cal.
Data de publicació: 01-09-2023
