La fixació de cargol anterior del procés odontoide conserva la funció de rotació de C1-2 i s'ha informat que a la literatura té una taxa de fusió del 88% al 100%.
El 2014, Markus R et al van publicar un tutorial sobre la tècnica quirúrgica de la fixació de cargol anterior per a fractures odontoides a la revista Journal of Bone & Joint Surgery (AM). L’article descriu amb detall els punts principals de la tècnica quirúrgica, el seguiment postoperatori, les indicacions i les precaucions en sis passos.
L’article destaca que només les fractures del tipus II són susceptibles de dirigir la fixació de cargol anterior i que es prefereix la fixació d’un cargol buit únic.
Pas 1: posicionament intraoperatori del pacient
1. S'han de prendre radiografies anteroposterior i lateral òptimes per a la referència de l'operador.
2. El pacient s’ha de mantenir en posició de boca oberta durant la cirurgia.
3. La fractura s’ha de reposicionar el màxim possible abans de l’inici de la cirurgia.
4. La columna cervical hauria de ser hiperextensada el màxim possible per obtenir una exposició òptima de la base del procés odontoide.
5. Si la hiperextensió de la columna cervical no és possible, per exemple, en fractures d’hiperextensió amb desplaçament posterior de l’extrem cefalad del procés odontoide, es pot tenir en compte la traducció del cap del pacient en el sentit contrari en relació amb el tronc.
6. Immobilitzeu el cap del pacient amb la posició més estable possible. Els autors utilitzen el marc de capçal de Mayfield (que es mostra a les figures 1 i 2).
Pas 2: enfocament quirúrgic
S'utilitza un enfocament quirúrgic estàndard per exposar la capa traqueal anterior sense danyar estructures anatòmiques importants.
Pas 3: punt d’entrada del cargol
El punt d’entrada òptim està situat al marge inferior anterior de la base del cos vertebral C2. Per tant, s'ha d'exposar la vora anterior del disc C2-C3. (com es mostra a les figures 3 i 4 a continuació) Figura 3
La fletxa negra de la figura 4 mostra que la columna vertebral C2 anterior s’observa detingudament durant la lectura preoperatòria de la pel·lícula CT axial i s’ha d’utilitzar com a fita anatòmica per determinar el punt d’inserció de l’agulla durant la cirurgia.
2 Confirmeu el punt d’entrada sota vistes fluoroscòpiques anteroposterior i lateral de la columna cervical. 3.
3. Llisca l’agulla entre la vora superior anterior de la placa final superior C3 i el punt d’entrada C2 per trobar el punt d’entrada de cargol òptim.
Pas 4: col·locació de cargol
1. Una agulla de GROB de 1,8 mm de diàmetre s’insereix per primera vegada com a guia, amb l’agulla orientada lleugerament darrere de la punta del Notochord. Posteriorment, s’insereix un cargol buit de 3,5 mm o 4 mm de diàmetre. L’agulla sempre s’ha d’avançar lentament a cefalad sota el control fluoroscòpic anteroposterior i lateral.
2. Col·loqueu la perforació buida en la direcció del passador de guia sota control fluoroscòpic i avanceu -lo lentament fins que penetri a la fractura. El simulacre buit no ha de penetrar en la còrtex del costat del cefalia del notoord de manera que el passador de guia no surti amb la perforació buida.
3. Mesureu la longitud del cargol buit requerit i verifiqueu -lo amb la mesura de TC preoperatòria per evitar errors. Tingueu en compte que el cargol buit ha de penetrar en l’os cortical a la punta del procés odontoide (per facilitar el següent pas de compressió final de la fractura).
En la majoria dels casos dels autors, es va utilitzar un sol cargol buit per a la fixació, tal com es mostra a la figura 5, que es troba centralment a la base del procés odontoide orientat a la cefalada, amb la punta del cargol que només penetra en l’os cortical posterior a la punta del procés odontoide. Per què es recomana un sol cargol? Els autors van concloure que seria difícil trobar un punt d’entrada adequat a la base del procés odontoide si s’haguessin de col·locar dos cargols separats a 5 mm de la línia mitjana de C2.
La figura 5 mostra un cargol buit situat centralment a la base del procés odontoide orientat a la cefalia, amb la punta del cargol que només penetra en la còrtex de l’os just darrere de la punta del procés odontoide.
Però, a banda del factor de seguretat, dos cargols augmenten l’estabilitat postoperatòria?
Un estudi biomecànic publicat el 2012 a la revista ortopèdia clínica i investigacions relacionades de Gang Feng et al. del Reial Col·legi de Cirurgians del Regne Unit va demostrar que un cargol i dos cargols proporcionen el mateix nivell d’estabilització en la fixació de fractures odontoides. Per tant, un sol cargol és suficient.
4. Quan es confirma la posició de la fractura i els pins de guia, es col·loquen els cargols buits adequats. La posició dels cargols i els pins s'ha d'observar sota fluoroscòpia.
5. S’ha de tenir cura de garantir que el dispositiu de cargol no impliqui els teixits tous que l’envolten quan realitzeu cap de les operacions anteriors. 6. Aprofiteu els cargols per aplicar la pressió a l’espai de la fractura.
Pas 5: tancament de ferides
1.
2. L’hemòstasi exhaustiva és essencial per reduir les complicacions postoperatòries com la compressió d’hematoma de la tràquea.
3. El múscul cervical de latissimus dorsi incisat s’ha de tancar en l’alineació precisa o l’estètica de la cicatriu postoperatòria es veurà compromesa.
4. No és necessari el tancament complet de les capes profundes.
5. El drenatge de les ferides no és una opció necessària (els autors normalment no posen desguassos postoperatoris).
6. Es recomana les sutures intradèrmiques per minimitzar l’impacte en l’aspecte del pacient.
Pas 6: Seguiment
1. Els pacients han de continuar portant un braç de coll rígid durant 6 setmanes postoperatòriament, tret que l’atenció d’infermeria ho requereixi i s’hagi d’avaluar amb imatges postoperatòries periòdiques.
2. Les radiografies anteroposterior i lateral estàndard de la columna cervical s’han de revisar a les 2, 6 i 12 setmanes i a 6 i 12 mesos després de la cirurgia. Es va realitzar una exploració de TC a les 12 setmanes després de la cirurgia.
Posada Posada: 07 de desembre de 2013
