La fixació anterior amb cargol del procés odontoide preserva la funció rotacional de C1-2 i s'ha descrit a la literatura que té una taxa de fusió del 88% al 100%.
El 2014, Markus R et al. van publicar un tutorial sobre la tècnica quirúrgica de fixació anterior amb cargols per a fractures odontoides a The Journal of Bone & Joint Surgery (Am). L'article descriu detalladament els punts principals de la tècnica quirúrgica, el seguiment postoperatori, les indicacions i les precaucions en sis passos.
L'article emfatitza que només les fractures de tipus II són susceptibles de fixació directa amb cargol anterior i que es prefereix la fixació amb un únic cargol buit.
Pas 1: Posicionament intraoperatori del pacient
1. S'han de fer radiografies anteroposteriors i laterals òptimes com a referència per a l'operador.
2. El pacient ha d'estar en posició de boca oberta durant la cirurgia.
3. Cal reposicionar la fractura tant com sigui possible abans de l'inici de la cirurgia.
4. La columna cervical s'ha d'hiperextendre tant com sigui possible per obtenir una exposició òptima de la base de l'apòfisi odontoide.
5. Si la hiperextensió de la columna cervical no és possible (p. ex., en fractures per hiperextensió amb desplaçament posterior de l'extrem cefàlic de l'apòfisi odontoide), es pot considerar la possibilitat de traslladar el cap del pacient en la direcció oposada respecte al seu tronc.
6. immobilitzar el cap del pacient en una posició tan estable com sigui possible. Els autors utilitzen el suport per al cap Mayfield (que es mostra a les figures 1 i 2).
Pas 2: Abordatge quirúrgic
S'utilitza un enfocament quirúrgic estàndard per exposar la capa traqueal anterior sense danyar cap estructura anatòmica important.
Pas 3: Punt d'entrada del cargol
El punt d'entrada òptim es troba al marge anterior inferior de la base del cos vertebral C2. Per tant, la vora anterior del disc C2-C3 ha d'estar exposada. (com es mostra a les figures 3 i 4 a continuació) Figura 3
La fletxa negra de la figura 4 mostra que la columna vertebral C2 anterior s'observa acuradament durant la lectura preoperatòria de la pel·lícula de TC axial i s'ha d'utilitzar com a punt de referència anatòmic per determinar el punt d'inserció de l'agulla durant la cirurgia.
2. Confirmeu el punt d'entrada amb les projeccions fluoroscòpiques anteroposterior i lateral de la columna cervical. 3.
3. Feu lliscar l'agulla entre la vora anterior superior de la placa terminal superior de C3 i el punt d'entrada de C2 per trobar el punt d'entrada òptim del cargol.
Pas 4: Col·locació del cargol
1. Primer s'insereix una agulla GROB d'1,8 mm de diàmetre com a guia, amb l'agulla orientada lleugerament per darrere de la punta de la notocorda. Posteriorment, s'insereix un cargol buit de 3,5 mm o 4 mm de diàmetre. L'agulla sempre s'ha d'avançar lentament cap a la part cefàlica sota monitorització fluoroscòpica anteroposterior i lateral.
2. Col·loqueu la broca buida en la direcció del passador guia sota monitorització fluoroscòpica i avanceu-la lentament fins que penetri a la fractura. La broca buida no ha de penetrar el còrtex del costat cefàlic de la notocorda perquè el passador guia no surti amb la broca buida.
3. Mesureu la longitud del cargol buit necessari i verifiqueu-la amb la mesura preoperatòria de la TC per evitar errors. Tingueu en compte que el cargol buit ha de penetrar l'os cortical a la punta de l'apòfisi odontoide (per facilitar el següent pas de compressió del final de la fractura).
En la majoria dels casos dels autors, es va utilitzar un únic cargol buit per a la fixació, com es mostra a la Figura 5, que es troba centralment a la base de l'apòfisi odontoide mirant cap al cefàlic, amb la punta del cargol penetrant just a l'os cortical posterior a la punta de l'apòfisi odontoide. Per què es recomana un únic cargol? Els autors van concloure que seria difícil trobar un punt d'entrada adequat a la base de l'apòfisi odontoide si es col·loquessin dos cargols separats a 5 mm de la línia mitjana de C2.
La figura 5 mostra un cargol buit situat centralment a la base de l'apòfisi odontoide mirant cap al cefàlic, amb la punta del cargol penetrant just a l'escorça de l'os just darrere de la punta de l'apòfisi odontoide.
Però, a part del factor de seguretat, dos cargols augmenten l'estabilitat postoperatòria?
Un estudi biomecànic publicat el 2012 a la revista Clinical Orthopaedics and Related Research per Gang Feng et al. del Royal College of Surgeons del Regne Unit va mostrar que un cargol i dos cargols proporcionen el mateix nivell d'estabilització en la fixació de fractures odontoides. Per tant, un sol cargol és suficient.
4. Quan es confirma la posició de la fractura i els passadors guia, es col·loquen els cargols buits adequats. Cal observar la posició dels cargols i els passadors amb fluoroscòpia.
5. Cal anar amb compte per assegurar-se que el dispositiu de cargol no involucri els teixits tous circumdants quan es realitza qualsevol de les operacions anteriors. 6. Estrenyeu els cargols per aplicar pressió a l'espai de fractura.
Pas 5: Tancament de la ferida
1. Renteu la zona quirúrgica després de completar la col·locació del cargol.
2. Una hemostàsia completa és essencial per reduir les complicacions postoperatòries com ara la compressió de la tràquea per hematoma.
3. El múscul latissimus dorsi cervical incis s'ha de tancar amb una alineació precisa o l'estètica de la cicatriu postoperatòria es veurà compromesa.
4. No cal el tancament complet de les capes profundes.
5. El drenatge de ferides no és una opció obligatòria (els autors no solen col·locar drenatges postoperatoris).
6. Es recomanen sutures intradèrmiques per minimitzar l'impacte en l'aspecte del pacient.
Pas 6: Seguiment
1. Els pacients han de continuar portant un coll cervical rígid durant 6 setmanes després de la cirurgia, tret que les cures d'infermeria ho requereixin, i s'han d'avaluar amb proves d'imatge postoperatòries periòdiques.
2. Les radiografies anteroposteriors i laterals estàndard de la columna cervical s'han de revisar a les 2, 6 i 12 setmanes i als 6 i 12 mesos després de la cirurgia. Es va realitzar una tomografia computada 12 setmanes després de la cirurgia.
Data de publicació: 07-12-2023
