Els dos versos del poema "fixació interna tallada i fixada, enclavament intramedul·lar tancat" reflecteixen encertadament l'actitud dels cirurgians ortopèdics envers el tractament de les fractures de tíbia distal. Fins al dia d'avui, encara és una qüestió d'opinió si són millors els cargols de placa o els claus intramedul·lars. Independentment de quin sigui realment millor als ulls de Déu, avui farem una visió general dels consells quirúrgics per al clavament intramedul·lar de fractures de tíbia distal.
Joc de "pneumàtic de recanvi" preoperatori
Tot i que no calen preparacions preoperatòries rutinàries, es recomana tenir un joc de cargols i plaques de recanvi en cas de circumstàncies imprevistes (per exemple, una línia de fractura oculta que impedeix la col·locació de cargols de bloqueig o un error humà que agreuja la fractura i impedeix la immobilització, etc.) que puguin sorgir de l'ús de clavats intramedul·lars.
Les 4 bases per a un reposicionament reeixit
A causa de l'anatomia obliqua de la metàfisi tibial distal, una simple tracció no sempre resulta en una reducció reeixida. Els següents punts ajudaran a millorar la taxa d'èxit del reposicionament:
1. fer ortopantomografies preoperatòries o intraoperatòries de l'extremitat sana per comparar i determinar l'abast de la reducció de la fractura al costat afectat.
2. Utilitzeu una posició de genoll semiflexionat per facilitar la col·locació dels claus i la fluoroscòpia
3. utilitzar un retractor per mantenir l'extremitat al seu lloc i longitud
4. Col·loqueu cargols de Schanz a la tíbia distal i proximal per ajudar a la reducció de la fractura.
7 Detalls de la reducció i immobilització assistides
1. Col·loqueu correctament el passador guia a la tíbia distal mitjançant un dispositiu d'assistència adequat o doblegant prèviament la punta del passador guia abans de col·locar-lo.
2. utilitzeu unes pinces de revestiment amb punta de pell per col·locar claus intramedul·lars en fractures espirals i obliques (Figura 1)
3. utilitzar una placa rígida amb fixació monocortical (placa tabular o de compressió) en la reducció oberta per mantenir la reducció fins que s'insereixi el clau intramedul·lar
4. estrenyiment del canal del clau intramedul·lar mitjançant cargols de bloc per corregir l'angulació i el canal per millorar l'èxit de la col·locació del clau intramedul·lar (Figura 2)
5. segons el tipus de fractura, decidiu si s'han d'utilitzar cargols de fixació i una fixació de bloqueig temporal amb clavilles de Schnee o de Kirschner.
6. prevenir noves fractures quan s'utilitzen cargols de bloqueig en pacients osteoporòtics
7. fixar primer el peroné i després la tíbia en cas de fractura combinada del peroné per facilitar el reposicionament tibial
Figura 1 Reposicionament percutani de la pinça Weber Les vistes obliques (figures A i B) suggereixen una fractura distal de tíbia relativament simple que es presta al reposicionament percutani fluoroscòpic mínimament invasiu de la pinça de punta afilada que causa pocs danys al teixit tou.
Fig. 2 Ús de cargols de bloqueig La figura A mostra una fractura molt comminuta de la metàfisi tibial distal seguida d'una deformitat d'angulació posterior, amb deformitat d'inversió residual després de la fixació fibular malgrat la correcció de la deformitat d'angulació posterior sagital (Fig. C) (Fig. B), amb un cargol de bloqueig col·locat posteriorment i un lateralment a l'extrem distal de la fractura (Figs. B i C), i dilatació medul·lar després de col·locar els passadors guia per corregir encara més la deformitat coronal (Fig. D), tot mantenint l'equilibri sagital (E)
6 punts per a fixació intramedul·lar
- Si l'os distal de la fractura és prou ossi, el clau intramedul·lar es pot fixar inserint 4 cargols en múltiples angles (per millorar l'estabilitat de múltiples eixos), per tal de millorar la rigidesa estructural.
- Utilitzeu claus intramedul·lars que permetin el pas dels cargols inserits i formin una estructura de bloqueig amb estabilitat angular.
- Utilitzeu cargols gruixuts, múltiples cargols i múltiples plans de col·locació dels cargols per distribuir els cargols entre els extrems distal i proximal de la fractura per reforçar l'efecte de fixació del clau intramedul·lar.
- Si el clau intramedul·lar es col·loca massa lluny de manera que el fil guia precorbat evita l'expansió tibial distal, es pot utilitzar un fil guia sense precorbat o un fil guia distal sense expansió.
- Conserveu el clau i la placa de bloqueig fins que la fractura es redueixi, tret que el clau de bloqueig impedeixi que el clau intramedul·lar s'estengui per l'os o la placa unicortical danyi el teixit tou.
- Si els claus i cargols intramedul·lars no proporcionen una reducció i fixació adequades, es pot afegir una placa o cargol percutani per augmentar l'estabilitat dels claus intramedul·lars.
Recordatoris
Més d'1/3 de les fractures de la tíbia distal afecten l'articulació. En particular, s'han d'investigar les fractures de la tija tibial distal, les fractures espirals de la tíbia o les fractures espirals de la fíbula associades per detectar fractures intraarticulars. Si és així, cal tractar la fractura intraarticular per separat abans de col·locar un clau intramedul·lar.
Data de publicació: 31 d'octubre de 2023
