Les dues línies del poema “tallen i estableixen la fixació interna, un conjunt intramedullari de conjunt tancat” reflecteixen adequadament l’actitud dels cirurgians ortopèdics cap al tractament de fractures distals de la tíbia. Fins avui, encara és una qüestió d’opinió si els cargols de placa o les ungles intramedulàries són millors. Independentment de la qual cosa sigui realment millor als ulls de Déu, avui anem a fer una visió general dels consells quirúrgics per a la clava intramedular de fractures tibials distals.
Conjunt preoperatori de "Spare Tire"
Tot i que no són necessaris preparacions preoperatòries rutinàries, es recomana tenir un conjunt de cargols i plaques de recanvi en cas de circumstàncies imprevistes (per exemple, línia de fractura oculta que impedeixi la col·locació de cargols de bloqueig o un error humà que agreuja la fractura i prevé la immobilització, etc.) que pot derivar de l’ús de la clausura intramedul·lar.
Les 4 bases per reposicionar amb èxit
A causa de l'anatomia obliqua de la metafisi tibial distal, la tracció simple no sempre pot produir una reducció amb èxit. Els punts següents ajudaran a millorar la taxa d’èxit de reposicionament:
1. Agafeu ortopantomogrames preoperatoris o intraoperatoris de l'extremitat sana per comparar i determinar l'extensió de la reducció de la fractura del costat afectat.
2. Utilitzeu una posició de genoll semi-flaxada per facilitar la col·locació i la fluoroscòpia de les ungles
3. Utilitzeu un retractor per mantenir l'extremitat al seu lloc i la longitud
4.Losar els cargols de Schanz a la tíbia distal i proximal per ajudar a la reducció de la fractura.
7 Detalls de la reducció i la immobilització assistida
1. Col·loqueu el passador de guia correctament a la tíbia distal mitjançant un dispositiu d’assistència adequat o amb la flexió prèvia de la punta del passador de guia abans de la col·locació.
2 Utilitzeu un fòrceps de ressorgiment de punta per a la pell per col·locar ungles intramedulàries en fractures en espiral i oblic (figura 1)
3. Utilitzeu una placa rígida amb fixació monocortical (placa tabular o de compressió) en reducció oberta per mantenir la reducció fins que s’introdueixi l’ungla intramedular
4. Estrenyiment del canal de les ungles intramedullaris mitjançant cargols de bloc per corregir l'angulació i el canal per millorar l'èxit de la col·locació de les ungles intramedulàries (figura 2)
5. Segons el tipus de fractura, decidiu si heu d'utilitzar cargols de fixació i fixació de bloqueig temporal amb pins Schnee o Kirschner.
6. Eviteu noves fractures quan utilitzeu cargols de bloqueig en pacients osteoporòtics
7. Fixeu primer la fibula i després la tíbia en el cas d’una fractura de fibula combinada per facilitar el reposicionament tibial
Figura 1 Vistes de reposicionament de la pinça percutània de Weber (figures A i B) suggereixen una fractura de tíbia distal relativament simple que es presta a la reposició de pinça de dentada perculant percutània fluoroscòpica que provoca poc dany al teixit tou
Fig. 2 Ús de cargols de bloqueig Fig. A mostra una fractura altament comminuada de la metafisi tibial distal seguida d’una deformitat de l’angulació posterior, amb la deformitat d’inversió residual després de la fixació fibular malgrat la correcció de la deformitat posterior de l’angulació sagital (Fig. C) (Fig. B), amb un cargol bloquejat col·locat posteriorment i un lateralment a l’extrem distal de la fruita (Fig. Fig. Fig. Fig. i c), i la dilatació medul·lar després de col·locar els pins de guia per corregir encara més la deformitat coronal (Fig. D), mantenint l'equilibri sagital (E)
6 punts per a la fixació intramedular
- Si l’os distal de la fractura és prou ossi, l’ungla intramedular es pot fixar mitjançant la inserció de 4 cargols en diversos angles (per millorar l’estabilitat de diversos eixos), per millorar la rigidesa estructural.
- Utilitzeu ungles intramedulàries que permetin que els cargols inserits passin i formin una estructura de bloqueig amb estabilitat angular.
- Utilitzeu cargols gruixuts, múltiples cargols i múltiples plans de col·locació de cargol per distribuir els cargols entre els extrems distals i els proximals de la fractura per reforçar l'efecte de fixació de l'ungla intramedular.
- Si l’ungla intramedular es col·loca massa lluny de manera que el guia pre-bent impedeixi l’expansió tibial distal, llavors es pot utilitzar una guia no pre-bent o una no expansió distal.
- Conserveu l’ungla i la placa de bloqueig fins que es redueixi la fractura, tret que l’ungla de bloqueig impedeixi que l’ungla intramedular s’estengui l’os o la placa unicortical danyi el teixit tou.
- Si les ungles i els cargols intramedul·lars no proporcionen una reducció i fixació adequades, es pot afegir una placa o cargol percutània per augmentar l'estabilitat de les ungles intramedulàries.
Recordatori
Més d'1/3 de fractures de tíbia distal impliquen l'articulació. En particular, s’han d’investigar fractures de la tija tibial distal, fractures tibials espirals o fractures fibulars en espiral associades per a fractures intra-articulars. En cas afirmatiu, la fractura intra-articular s’ha de gestionar per separat abans de la col·locació d’una ungla intramedullaria.
Posada: 31-31-2023
