La mala unió navicular es produeix en aproximadament un 5-15% de totes les fractures agudes de l'os navicular, i la necrosi navicular es produeix en aproximadament un 3%. Els factors de risc per a la mala unió navicular inclouen el diagnòstic perdut o retardat, la proximitat proximal de la línia de fractura, el desplaçament superior a 1 mm i la fractura amb inestabilitat carpiana. Si no es tracta, la no unió osteocondral navicular sovint s'associa amb artritis traumàtica, també coneguda com a no unió osteocondral navicular amb osteoartritis col·lapsant.
L'empelt ossi amb o sense un flap vascularitzat es pot utilitzar per tractar la pseudoartrosi osteocondral navicular. Tanmateix, per a pacients amb osteonecrosi del pol proximal de l'os navicular, els resultats de l'empelt ossi sense punta vascular són insatisfactoris, i la taxa de curació òssia és només del 40%-67%. En canvi, la taxa de curació dels empelts ossis amb flaps vascularitzats pot arribar al 88%-91%. Els principals flaps ossis vascularitzats en la pràctica clínica inclouen el flap de radi distal amb punta 1,2-ICSRA, l'empelt ossi + implant de feix vascular, el flap de radi palmar, el flap d'os ilíac lliure amb punta vascularitzada i el flap d'os condíle femoral medial (MFC VBG), etc. Els resultats de l'empelt ossi amb punta vascularitzada són satisfactoris. S'ha demostrat que el MFC VBG lliure és eficaç en el tractament de fractures naviculars amb col·lapse metacarpià, i el MFC VBG utilitza la branca articular de l'artèria descendent del genoll com a branca tròfica principal. En comparació amb altres flaps, el MFC VBG proporciona un suport estructural suficient per restaurar la forma normal de l'os navicular, especialment en l'osteocondrosi per fractura navicular amb deformitat encorbada (Figura 1). En el tractament de l'osteonecrosi osteocondral navicular amb col·lapse carpià progressiu, s'ha informat que el flap de radi distal amb punta 1,2-ICSRA té una taxa de curació òssia de només el 40%, mentre que el MFC VBG té una taxa de curació òssia del 100%.
Figura 1. Fractura de l'os navicular amb una deformitat "arquejada cap enrere". La TC mostra el bloc de fractura entre els ossos naviculars en un angle d'aproximadament 90°.
Preparació preoperatòria
Després de l'exploració física del canell afectat, s'han de realitzar estudis d'imatge per avaluar el grau de col·lapse del canell. Les radiografies simples són útils per confirmar la ubicació de la fractura, el grau de desplaçament i la presència de reabsorció o esclerosi de l'extrem trencat. Les imatges anteriors posteriors s'utilitzen per avaluar el col·lapse del canell, la inestabilitat dorsal del canell (DISI) utilitzant una relació d'alçada del canell modificada (alçada/amplada) de ≤1,52 o un angle semilunar radial superior a 15°. La ressonància magnètica o la TC poden ajudar a diagnosticar la mala alineació de l'os navicular o l'osteonecrosi. Les radiografies laterals o la TC sagital obliqua de l'os navicular amb un angle navicular >45° suggereixen un escurçament de l'os navicular, que es coneix com a "deformitat encorbada". La ressonància magnètica T1 i T2 té un senyal baix que suggereix necrosi de l'os navicular, però la ressonància magnètica no té cap significació òbvia per determinar la curació de la fractura.
Indicacions i contraindicacions:
No unió osteocondral navicular amb deformitat de l'esquena corbada i DISI; la ressonància magnètica mostra necrosi isquèmica de l'os navicular, afluixament intraoperatori del torniquet i observació de la fractura, l'extrem trencat de l'os navicular encara és os escleròtic blanc; el fracàs de l'empelt ossi en falca inicial o la fixació interna amb cargol requereix un gran empelt ossi estructural de VGB (> 1 cm3). troballes preoperatòries o intraoperatòries d'artrosi de l'articulació carpiana radial; si s'ha produït una mala unió navicular significativa amb osteoartritis col·lapsant, pot ser necessària la denervació del canell, l'osteotomia navicular, la fusió quadrangular, l'osteotomia carpiana proximal, la fusió carpiana total, etc.; mala unió navicular, necrosi proximal, però amb morfologia òssia navicular normal (per exemple, fractura navicular no desplaçada amb mal subministrament de sang al pol proximal); escurçament de la mala unió navicular sense osteonecrosi. (L'1,2-ICSRA es pot utilitzar com a substitut d'un flap de radi distal).
Anatomia Aplicada
El VBG de la MFC està irrigat per diversos petits vasos trofoblàstics interossis (mitjana 30, 20-50), i el subministrament sanguini més abundant és posteriorment inferior al còndil femoral medial (mitjana 6,4), seguit de l'anteriorment superior (mitjana 4,9) (Fig. 2). Aquests vasos trofoblàstics eren irrigats principalment per l'artèria geniculada descendent (DGA) i/o l'artèria geniculada medial superior (SMGA), que és una branca de l'artèria femoral superficial que també dóna lloc a branques nervioses articulars, musculocutànies i/o safenes. La DGA es va originar a l'artèria femoral superficial proximal a l'eminència medial del mal·lèol medial, o a una distància de 13,7 cm proximal a la superfície articular (10,5-17,5 cm), i l'estabilitat de la ramificació va ser del 89% en els exemplars cadavèrics (Figura 3). L'angioglàstia transcraniana (DGA) s'origina a l'artèria femoral superficial a 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximal a la fissura del mal·lèol medial o proximal a la superfície articular, amb una mostra cadavèrica que mostra una estabilitat de ramificació del 100% i un diàmetre d'aproximadament 0,78 mm. Per tant, tant la DGA com l'SMGA són acceptables, tot i que la primera és més adequada per a les tíbies a causa de la longitud i el diàmetre del vas.
Fig. 2. Distribució en quatre quadrants dels vasos trofoblasts de la MFC al llarg de la línia horitzontal entre el semitendinós i el lligament col·lateral medial A, línia del trocànter major B, línia del pol superior de la ròtula C, línia del menisc anterior D.
Figura 3. Anatomia vascular de la MFC: (A) Branques extraòssies i anatomia vascular trofoblàstica de la MFC, (B) Distància dels orígens vasculars des de la línia articular
accés quirúrgic
El pacient es col·loca sota anestèsia general en decúbit supí, amb l'extremitat afectada col·locada a la taula de cirurgia de mà. Generalment, el flap d'os donant es pren del còndil femoral medial ipsilateral, de manera que el pacient es pugui moure amb crosses després de la cirurgia. També es pot escollir el genoll contralateral si hi ha antecedents de traumatisme o cirurgia prèvia al mateix costat del genoll. Es flexiona el genoll i es gira externament el maluc, i s'apliquen torniquets a les extremitats superiors i inferiors. L'abordatge quirúrgic va ser l'abordatge de Russe estès, amb la incisió començant a 8 cm proximal del túnel carpià transvers i estenent-se distalment des de la vora radial del tendó del flexor radial del carp, i després plegant-se al túnel carpià transvers cap a la base del polze, acabant al nivell del trocànter major. Es fa una incisió a la beina tendinosa del tendó longissimus radial, es dibuixa el tendó en direcció cubital i s'exposa l'os navicular mitjançant una dissecció aguda al llarg dels lligaments del semilunar radial i del cap navicular radial, amb una separació acurada dels teixits tous perifèrics de l'os navicular per permetre una major exposició de l'os navicular (Figura 4). Confirmeu la zona de pseudoartrosi, la qualitat del cartílag articular i el grau d'isquèmia de l'os navicular. Després d'afluixar el torniquet, observeu el pol proximal de l'os navicular per detectar sagnat puntual per determinar si hi ha necrosi isquèmica. Si la necrosi navicular no està associada amb artritis carpiana o intercarpiana radial, es pot utilitzar la cirurgia de vagina amb vàlvules de microcirurgia (MFC VGB).
Figura 4. Abordatge quirúrgic navicular: (A) La incisió comença a 8 cm proximal al túnel carpià transvers i estén la vora radial del tendó del flexor radial del carp fins a la part distal de la incisió, que es plega cap a la base del polze al túnel carpià transvers. (B) Es fa una incisió a la beina tendinosa del tendó longissimus radial i es dibuixa el tendó cubitalment, i l'os navicular queda exposat mitjançant una dissecció aguda al llarg dels lligaments del semilunar radial i del cap navicular radial. (C) Identifiqueu la zona de la discontinuïtat òssia navicular.
Es fa una incisió de 15-20 cm de llargada proximal a la línia articular del genoll al llarg de la vora posterior del múscul femoral medial, i el múscul es retreu anteriorment per exposar el subministrament sanguini del MFC (Fig. 5). El subministrament sanguini del MFC generalment el subixen les branques articulars de l'ADG i l'AMGA, generalment agafant la branca articular més gran del DGA i la vena acompanyant corresponent. El pedicle vascular s'allibera proximalment, tenint cura de protegir el periosti i els vasos trofoblàstics de la superfície òssia.
Figura 5. Accés quirúrgic al múscul femoral medial (MFC): (A) Es fa una incisió de 15-20 cm de llargada proximalment al llarg de la vora posterior del múscul femoral medial des de la línia de l'articulació del genoll. (B) El múscul es retreu anteriorment per exposar el subministrament sanguini del MFC.
Preparació de l'os navicular
La deformitat DISI navicular s'ha de corregir i l'àrea de l'empelt ossi osteocondral s'ha de preparar abans de la implantació flexionant el canell sota fluoroscòpia per restaurar un angle semilunar radial normal (Figura 6). Es perfora percutàniament una clavilla de Kirschner de 0,0625 peus (aproximadament 1,5 mm) des del dorsal fins al metacarpià per fixar l'articulació semilunar radial, i la bretxa de mala unió navicular queda exposada quan es redreça el canell. L'espai de fractura es va netejar de teixit tou i es va apuntalar encara més obert amb un separador de plaques. S'utilitza una petita serra recíproca per aplanar l'os i assegurar-se que el flap de l'implant s'assembli més a una estructura rectangular que a una falca, la qual cosa requereix que la bretxa navicular es manipuli amb una bretxa més ampla al costat palmar que al costat dorsal. Després d'obrir la bretxa, el defecte es mesura en tres dimensions per determinar l'extensió de l'empelt ossi, que normalment té una longitud de 10-12 mm a tots els costats de l'empelt.
Figura 6. Correcció de la deformitat encorbada de l'os navicular, amb flexió fluoroscòpica del canell per restaurar l'alineació radial-lunar normal. Es perfora percutàniament una clavilla de Kirschner de 0,0625 peus (aproximadament 1,5 mm) des de la part dorsal fins al metacarpià per fixar l'articulació lunar radial, exposant la bretxa de mala unió navicular i restaurant l'alçada normal de l'os navicular quan el canell s'estira, i la mida de la bretxa prediu la mida del flap que caldrà interceptar.
Osteotomia
La zona vascularitzada del còndil femoral medial es selecciona com a zona d'extracció òssia, i la zona d'extracció òssia es marca adequadament. Cal anar amb compte de no lesionar el lligament col·lateral medial. Es fa una incisió al periosti i es talla un empelt ossi rectangular de la mida adequada per al empelt desitjat amb una serra recíproca, amb un segon bloc ossi tallat a 45° al llarg d'un costat per garantir la integritat del empelt (Fig. 7). 7). Cal anar amb compte de no separar el periosti, l'os cortical i l'os esponjós del empelt. S'ha d'alliberar el torniquet de l'extremitat inferior per observar el flux sanguini a través del empelt, i s'ha d'alliberar el pedicle vascular proximalment durant almenys 6 cm per permetre una anastomosi vascular posterior. Si cal, es pot continuar una petita quantitat d'os esponjós dins del còndil femoral. El defecte del còndil femoral s'omple amb un substitut d'empelt ossi i la incisió es drena i es tanca capa per capa.
Figura 7. Extracció del penjall ossi MFC. (A) Es marca la zona d'osteotomia suficient per omplir l'espai navicular, s'incisa el periosti i es talla un penjall ossi rectangular de la mida adequada per al penjall desitjat amb una serra recíproca. (B) Es talla un segon tros d'os al llarg d'un costat a 45° per garantir la integritat del penjall.
Implantació i fixació del flap
El flap ossi es retalla a la forma adequada, tenint cura de no comprimir el pedicle vascular ni despullar el periosti. El flap s'implanta suaument a la zona del defecte de l'os navicular, evitant la percussió, i es fixa amb cargols naviculars buits. Es va tenir cura d'assegurar-se que el marge palmar del bloc ossi implantat estigués alineat amb el marge palmar de l'os navicular o que estigués lleugerament deprimit per evitar el pinçament. Es va realitzar una fluoroscòpia per confirmar la morfologia de l'os navicular, la línia de força i la posició del cargol. Anastomosar l'artèria del flap vascular a l'artèria radial d'extrem a extrem i la punta venosa a la vena companya de l'artèria radial d'extrem a extrem (Figura 8). Es repara la càpsula articular, però s'evita el pedicle vascular.
Figura 8. Implantació, fixació i anastomosi vascular del flap ossi. El flap ossi s'implanta suaument a la zona del defecte de l'os navicular i es fixa amb cargols naviculars buits o agulles de Kirschner. Es té cura que el marge metacarpià del bloc ossi implantat quedi alineat amb el marge metacarpià de l'os navicular o lleugerament deprimit per evitar el pinçament. L'anastomosi de l'artèria del flap vascular a l'artèria radial es va realitzar d'extrem a extrem, i la punta de la vena a la vena companya de l'artèria radial es va realitzar d'extrem a extrem.
Rehabilitació postoperatòria
Aspirina oral 325 mg al dia (durant 1 mes), es permet el suport de pes postoperatori de l'extremitat afectada, la frenada del genoll pot reduir les molèsties del pacient, depenent de la capacitat del pacient per moure's en el moment adequat. El suport contralateral d'una sola crossa pot reduir el dolor, però no cal el suport a llarg termini de les crosses. Els punts es van retirar 2 setmanes després de la cirurgia i el guix de Muenster o el guix llarg del braç al polze es va mantenir al seu lloc durant 3 setmanes. Després d'això, s'utilitza el guix curt del braç al polze fins que la fractura es cura. Es fan radiografies a intervals de 3-6 setmanes i la curació de la fractura es confirma mitjançant una TC. Posteriorment, les activitats de flexió i extensió actives i passives s'han de començar gradualment, i la intensitat i la freqüència de l'exercici s'han d'augmentar gradualment.
Complicacions importants
Les principals complicacions de l'articulació del genoll inclouen dolor de genoll o lesions nervioses. El dolor de genoll es va produir principalment dins de les 6 setmanes posteriors a la cirurgia, i no es va trobar cap pèrdua sensorial ni neuroma dolorós a causa de lesions del nervi safè. Les principals complicacions del canell van incloure pseudoartrosi òssia refractària, dolor, rigidesa articular, debilitat, osteoartritis progressiva del canell radial o dels ossos intercarpians, i també s'ha informat del risc d'ossificació heterotòpica periostial.
Empelt ossi vascularitzat gratuït del còndil femoral medial per a pseudoartrosis de l'escafoide amb necrosi avascular del pol proximal i col·lapse carpià
Data de publicació: 28 de maig de 2024
