El malunió navicular es produeix en aproximadament el 5-15% de totes les fractures agudes de l’os navicular, amb necrosi navicular que es produeix aproximadament en un 3%. Els factors de risc del malunió navicular inclouen un diagnòstic perdut o retardat, proximitat proximal de la línia de fractura, desplaçament superior a 1 mm i fractura amb inestabilitat del carpi. Si no es tracta, la no -unió osteocondral navicular sovint s’associa a l’artritis traumàtica, també coneguda com a no -unió osteocondral navicular amb l’artrosi col·lapsant.
L’empelt d’os amb o sense una solapa vascularitzada es pot utilitzar per tractar la no -unió osteocondral navicular. No obstant això, per a pacients amb osteonecrosi del pol proximal de l’os navicular, els resultats de l’empelt òssia sense punta vascular són insatisfactors i la taxa de curació òssia és només del 40%-67%. En canvi, la taxa de curació dels empelts òssies amb flaps vascularitzats pot arribar fins al 88%-91%. Els principals flaps òssis vascularitzats en la pràctica clínica inclouen la solapa de radi distal de 1,2-ISSRA, empelt òssia + implant de feix vascular, solapa de radi palmar, solapa ilíaca lliure amb punta vascularitzada i una solapa condil·lar femoral medial (MFC VBG), etc. Els resultats de la pastura os amb una punta vascularitzada són satisfactòries. S'ha demostrat que el MFC VBG lliure és eficaç en el tractament de fractures naviculars amb col·lapse metacarpal, i el MFC VBG utilitza la branca articular de l'artèria descendent del genoll com a principal branca tròfica. En comparació amb altres solapes, el MFC VBG proporciona un suport estructural suficient per restaurar la forma normal de l’os navicular, especialment en l’osteocondrosi de fractura navicular amb deformitat d’esquena inclinada (figura 1). En el tractament de l’osteonecrosi osteocondral navicular amb un col·lapse de carpi progressiu, s’ha informat que la solapa de radi distal de 1,2-ISSRA té una taxa de curació òssia de només un 40%, mentre que la MFC VBG té una taxa de curació òssia del 100%.
Figura 1. Fractura de l’os navicular amb una deformitat “inclinada”, la TC mostra el bloc de fractura entre els ossos naviculars en un angle d’aproximadament 90 °.
Preparació preoperatòria
Després de l'examen físic del canell afectat, s'han de realitzar estudis d'imatge per avaluar el grau de col·lapse del canell. Les radiografies simples són útils per confirmar la ubicació de la fractura, el grau de desplaçament i la presència de resorció o esclerosi de l’extrem trencat. Les imatges anteriors posteriors s’utilitzen per avaluar el col·lapse del canell, la inestabilitat dorsal del canell (disi) mitjançant una relació d’alçada del canell modificada (alçada/amplada) de ≤1,52 o un angle lunat radial superior a 15 °. La RM o la TC poden ajudar a diagnosticar la malignació de l’os navicular o l’osteonecrosi. Les radiografies laterals o el sagittal oblic de l’os navicular amb un angle navicular> 45 ° suggereix que l’escurçament de l’os navicular, que es coneix com a "deformitat de l'esquena inclinada" .MRI T1, T2 Low Senyal suggereix necrosi de l'os navicular, però la RMN no té cap importància òbvia per determinar la curació de la fracció.
Indicacions i contraindicacions:
Nonió osteocondral navicular amb deformitat i deformitat de l'esquena inclinats; La ressonància magnètica mostra una necrosi isquèmica de l’os navicular, l’afluixament intraoperatori del torniquet i l’observació de la fractura l’extrem trencat de l’os navicular encara és un os escleròtic blanc; La fallada de l’empelt d’os de falca inicial o la fixació interna de cargol requereix una gran empelt d’os estructurals de VGB (＞ 1CM3). Conclusions preoperatòries o intraoperatòries de l’artrosi de l’articulació del carpi radial; Si s’ha produït un malunió navicular significatiu amb l’artrosi s’esfondrà, es pot requerir una denervació del canell, osteotomia navicular, fusió quadrangular, osteotomia carpal proximal, fusió total carpal, etc. Malunion navicular, necrosi proximal, però amb morfologia òssia navicular normal (per exemple, fractura navicular no col·locada amb un mal subministrament de sang al pol proximal); escurçament de malunió navicular sense osteonecrosi. (1,2-ICSRA es pot utilitzar com a substitut per a una solapa de radi distal).
Anatomia aplicada
El MFC VBG es subministra per diversos vasos trofoblàstics interosseosos petits (mitjana 30, 20-50), amb el subministrament de sang més abundant que es troba posteriorment inferior al còndil femoral medial (mitjana 6,4), seguit de anteriorment superior (mitjana 4,9) (Fig. 2). Aquests vasos trofoblàstics es van subministrar principalment per l’artèria geniculada descendent (DGA) i/o l’artèria geniculada medial superior (SMGA), que és una branca de l’artèria femoral superficial que també dóna lloc a branques articulars, musculocutànies i/o nervioses safenes. El DGA es va originar a partir de l’artèria femoral superficial proximal a l’eminència medial del malleol medial, o a una distància de 13,7 cm proximal a la superfície articular (10,5-17,5 cm), i l’estabilitat de la branca va ser del 89% en els exemplars cadàvers (figura 3). El DGA prové de l’artèria femoral superficial a 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximal fins a la fissura del malleol medial o proximal a la superfície articular, amb un exemplar cadàvèric que mostra estabilitat de ramificació del 100% i un diàmetre d’aproximadament 0,78 mm d’aproximadament 0,78 mm. Per tant, el DGA o el SMGA és acceptable, tot i que el primer és més adequat per a Tibiae a causa de la longitud i el diàmetre del vaixell.
Fig. 2. Distribució de quatre quadrants dels vasos trofoblastos MFC al llarg de la línia horitzontal entre el semitendinosus i el lligament col·latial medial A, línia del trocant B, la línia del pol superior de la Patella C, línia del menisc anterior d. D.
Figura.
Accés quirúrgic
El pacient està posicionat sota anestèsia general en posició supina, amb l'extremitat afectada col·locada a la taula de cirurgia de mà. Generalment, la solapa òssia del donant es pren del còndil femoral medial ipsilateral, de manera que el pacient es pot moure amb muletes després de la cirurgia. El genoll contralateral també es pot triar si hi ha antecedents de trauma o cirurgia anteriors al mateix costat del genoll. El genoll es flexiona i el maluc es gira externament i els tornejets s’apliquen tant a les extremitats superiors com a les baixes. L’enfocament quirúrgic va ser l’enfocament de Russe estès, amb la incisió que va començar 8 cm proximal al túnel transversal del carp i s’estenia distalment des de la vora radial del tendó radial de carpi radial radial, i després plegant -se al túnel transversal del carpal cap a la base del polze, acabant al nivell del major trocanter. La beina del tendó del tendó de longissim radial s’incisa i el tendó es dibuixa de manera ulnari, i l’os navicular s’exposa per una forta dissecció al llarg del lunat radial i els lligaments del cap navicular radial, amb una acurada separació dels teixits tous perifèrics de l’os navicular per permetre una exposició posterior de l’os navicular (Figura 4). Confirmeu l’àrea de la no unió, la qualitat del cartílag articular i el grau d’isquèmia de l’os navicular. Després de deixar anar el torniquet, observeu el pol proximal de l’os navicular per a l’hemorràgia puntual per determinar si hi ha necrosi isquèmica. Si la necrosi navicular no està associada a artritis carpal o intercarpal radial, es pot utilitzar MFC VGB.
Figura 4. Aproximació quirúrgica navicular: (a) La incisió comença 8 cm proximal al túnel transversal carpi i estén la vora radial del tendó radialis del flexor radial a la part distal de la incisió, que es plega cap a la base del polze al túnel carpal transversal. (B) La beina del tendó del tendó de longissim radial s'incisa i el tendó es dibuixa de manera ulnari, i l'os navicular està exposat per una forta dissecció al llarg dels lligaments radials i els lligaments del cap navicular radial. (C) Identifiqueu l’àrea de la discontinuïtat osseu navicular.
Una incisió de 15-20 cm de llargada es fa proximal a la línia articular del genoll al llarg de la vora posterior del múscul femoral medial, i el múscul es retracta anteriorment per exposar el subministrament de sang de MFC (Fig. 5). El subministrament de sang MFC es subministra generalment per les branques articulars de la DGA i la SMGA, normalment prenent la branca d’articulació més gran de la DGA i la correspondència. El pedicle vascular s’allibera de forma pròxima, tenint cura de protegir el perioste i els vasos trofoblàstics de la superfície òssia.
Figura 5. Accés quirúrgic a la MFC: (a) Una incisió de 15-20 cm de longitud es fa de manera propera al llarg de la vora posterior del múscul femoral medial des de la línia de l’articulació del genoll. (B) El múscul es retracta anteriorment per exposar el subministrament de sang MFC .。
Preparació de l’os navicular
S’ha de corregir la deformitat disi navicular i l’àrea de l’empelt os osteocondral preparat abans de la implantació flexionant el canell sota fluoroscòpia per restaurar un angle normal de lunat radial (Figura 6). Un passador de Kirschner de 0,0625 peus (aproximadament 1,5 mm) es perfora percutàniament de dorsal a metacarpal per fixar l'articulació lunada radial i el desfasament del malunió navicular s'exposa quan el canell es redreça. L’espai de fractura es va esborrar de teixit tou i es va obrir més obert amb un distribuïdor de plaques. S'utilitza una petita serra recíproca per aplanar l'os i assegurar -se que la solapa de l'implant s'assembla més a una estructura rectangular que una falca, cosa que requereix que el buit navicular sigui manipulat amb un buit més ampli al costat palmar que al costat dorsal. Després d’obrir la bretxa, el defecte es mesura en tres dimensions per determinar l’extensió de l’empelt òssia, que sol tenir 10-12 mm de longitud a tots els costats de l’empelt.
Figura 6. Correcció de la deformitat de l'esquena inclinada del navicular, amb flexió fluoroscòpica del canell per restaurar l'alineació normal-lunar radial. Un pin Kirschner de 0,0625 peus (aproximadament 1,5 mm) es perfora percutàniament de dorsal a metacarpal per fixar l’articulació lunada radial, exposant la bretxa del malunió navicular i restablint l’alçada normal de l’os navicular quan el canell està endreçat, amb la mida de la bretxa que prediu la mida de la flauta que caldrà interceptar.
Osteotomia
L’àrea vascularitzada del còndil femoral medial és seleccionada com a àrea d’extracció òssia i l’àrea d’extracció òssia està marcada adequadament. Tingueu cura de no ferir el lligament col·lateral medial. El periosteum s’incisa i es talla una solapa ossi rectangular de la mida adequada per a la solapa desitjada amb una serra recíproca, amb un segon bloc d’os tallat a 45 ° al llarg d’un costat per assegurar la integritat de la solapa (Fig. 7). 7). S’ha de tenir cura de no separar el perioste, l’os cortical i l’os cancellós de la solapa. El torniquet de l’extrem inferior s’ha d’alliberar per observar el flux sanguini a través de la solapa, i el pedicle vascular s’ha d’alliberar de forma proximal durant almenys 6 cm per permetre una anastomosi vascular posterior. Si cal, es pot continuar una petita quantitat d’os cancellós dins del còndil femoral. El defecte condil·lar femoral s’omple amb un substitut d’empelt òssia i la incisió s’escorre i es tanca la capa per capa.
Figura 7. Eliminació de la solapa òssia MFC. (A) L’àrea d’osteotomia suficient per omplir l’espai navicular està marcat, el perioste s’incisa i es talla una solapa ossi rectangular de la mida adequada per a la solapa desitjada amb una serra recíproca. (B) Un segon tros d'os es talla al llarg d'un costat a 45 ° per assegurar la integritat de la solapa.
Implantació i fixació de la solapa
La solapa òssia es retalla a la forma adequada, tenint cura de no comprimir el pedicle vascular ni a treure el perioste. La solapa s’implanta suaument a l’àrea del defecte de l’os navicular, evitant la percussió i es fixa amb cargols naviculars buits. Es va tenir cura de garantir que el marge palmar del bloc òssia implantat es fixés amb el marge palmar de l’os navicular o que estava lleugerament deprimit per evitar afectació. La fluoroscòpia es va realitzar per confirmar la morfologia òssia navicular, la línia de força i la posició del cargol. Anastomosa l’artèria de la solapa vascular fins a l’artèria radial extrem a costat i la punta venosa fins a l’extrem de la vena de l’artèria radial (figura 8). Es repara la càpsula articular, però s’evita el pedicle vascular.
Figura 8. Implantació de la solapa òssia, fixació i anastomosi vascular. La solapa òssia s’implanta suaument a l’àrea del defecte de l’os navicular i es fixa amb cargols naviculars buits o pins de Kirschner. Té cura que el marge metacarpal del bloc òssia implantat es desprengui amb el marge metacarpal de l’os navicular o lleugerament deprimit per evitar afectació. L’anastomosi de l’artèria de la solapa vascular a l’artèria radial es va realitzar al final i al final, i la punta de la vena a la vena de l’artèria radial es va realitzar al final.
Rehabilitació postoperatòria
Aspirina oral de 325 mg al dia (durant 1 mes), es permet el pes postoperatori de l'extremitat afectada, la frenada del genoll pot reduir el malestar del pacient, depenent de la capacitat del pacient de moure's en el moment adequat. El suport contralateral d’una sola muleta pot reduir el dolor, però no és necessari el suport a llarg termini de les muletes. Els punts es van eliminar dues setmanes després de la cirurgia i es va mantenir al seu lloc el muenster o el braç llarg fins al polze. Després d'això, s'utilitza el braç curt fins al polze fins que la fractura es cura. Els raigs X es prenen a intervals de 3-6 setmanes i la curació de fractures és confirmada per CT. Després, les activitats de flexió i extensió activa i passiva s’han de començar gradualment i la intensitat i la freqüència d’exercici s’han d’augmentar gradualment.
Complicacions importants
Les principals complicacions de l’articulació del genoll inclouen dolor al genoll o lesions nervioses. El dolor al genoll es va produir principalment en les sis setmanes després de la cirurgia i no es va trobar cap pèrdua sensorial ni neuroma dolorós a causa de lesions nervioses safenoses. Les principals complicacions del canell incloïen la no -unió ossi refractària, el dolor, la rigidesa de les articulacions, la debilitat, l’artrosi progressiva del canell radial o els ossos intercarpals i també s’ha reportat el risc d’osificació heterotòpica periosteal.
Condil femoral de còndil medial lliure lliures ossis vascularitzats per a noions escafoides amb necrosi avascular de pol proximal i col·lapse carpí
Posada Posada: 28-202-2024
