La malunió navicular es produeix en aproximadament el 5-15% de totes les fractures agudes de l'os navicular, amb necrosi navicular en aproximadament el 3%. Els factors de risc per a la unió navicular inclouen el diagnòstic perdut o retardat, la proximitat proximal de la línia de fractura, el desplaçament superior a 1 mm i la fractura amb inestabilitat del carp. Si no es tracta, la no unió osteocondral navicular s'associa sovint amb artritis traumàtica, també coneguda com a no unió osteocondral navicular amb osteoartritis col·lapse.
L'empelt ossi amb o sense colgajo vascularitzat es pot utilitzar per tractar la no unió osteocondral navicular. Tanmateix, per als pacients amb osteonecrosi del pol proximal de l'os navicular, els resultats de l'empelt ossi sense punta vascular no són satisfactoris i la taxa de cicatrització òssia és només del 40% al 67%. En canvi, la taxa de cicatrització dels empelts ossis amb colgajos vascularitzats pot arribar al 88%-91%. Els colgajos ossis vascularitzats més importants en la pràctica clínica inclouen el colgajo de radi distal amb punta 1,2-ICSRA, l'empelt ossi + implant de paquet vascular, el colgajo de radi palmar, el colgajo d'os ilíac lliure amb punta vascularitzada i el colgajo d'os condilar femoral medial (MFC VBG). etc. Els resultats de l'empelt ossi amb punta vascularitzada són satisfactoris. S'ha demostrat que el MFC VBG lliure és eficaç en el tractament de les fractures naviculars amb col·lapse metacarpià, i el MFC VBG utilitza la branca articular de l'artèria descendent del genoll com a branca tròfica principal. En comparació amb altres solapes, el MFC VBG proporciona un suport estructural suficient per restaurar la forma normal de l'os navicular, especialment en l'osteocondrosi de fractura navicular amb deformitat de l'esquena inclinada (figura 1). En el tractament de l'osteonecrosi osteocondral navicular amb col·lapse carpià progressiu, s'ha informat que el colgajo de radi distal amb punta 1,2-ICSRA té una taxa de cicatrització òssia de només el 40%, mentre que el MFC VBG té una taxa de cicatrització òssia del 100%.
Figura 1. Fractura de l'os navicular amb una deformitat "esquena inclinada", la TC mostra el bloc de fractura entre els ossos naviculars en un angle d'aproximadament 90°.
Preparació preoperatòria
Després de l'exploració física del canell afectat, s'han de fer estudis d'imatge per avaluar el grau de col·lapse del canell. Les radiografies simples són útils per confirmar la ubicació de la fractura, el grau de desplaçament i la presència de reabsorció o esclerosi de l'extrem trencat. Les imatges anteriors posteriors s'utilitzen per avaluar el col·lapse del canell, la inestabilitat dorsal del canell (DISI) mitjançant una relació d'alçada modificada del canell (alçada/amplada) ≤1,52 o un angle lunar radial superior a 15 °. La ressonància magnètica o la TC poden ajudar a diagnosticar la mala alineació de l'os navicular o l'osteonecrosi. Les radiografies laterals o la TC sagital obliqua de l'os navicular amb un angle navicular > 45° suggereixen un escurçament de l'os navicular, que es coneix com a "deformitat de l'esquena inclinada". cap significació òbvia per determinar la curació de la fractura.
Indicacions i contraindicacions:
No unió osteocondral navicular amb deformitat de l'esquena inclinada i DISI; La ressonància magnètica mostra necrosi isquèmica de l'os navicular, afluixament intraoperatori del torniquet i l'observació de la fractura de l'extrem trencat de l'os navicular és encara os escleròtic blanc; el fracàs de l'empelt ossi inicial de la falca o la fixació interna del cargol requereix un empelt ossi estructural VGB gran (> 1 cm3). troballes preoperatòries o intraoperatòries d'artrosi de l'articulació del carp radial; si s'ha produït una mala unió navicular amb artrosi col·lapse, llavors pot ser necessària la denervació del canell, l'osteotomia navicular, la fusió quadrangular, l'osteotomia carpiana proximal, la fusió total del carp, etc.; malunió navicular, necrosi proximal, però amb morfologia òssia navicular normal (p. ex., fractura navicular no desplaçada amb poca irrigació de sang al pol proximal); Escurçament de la unió navicular sense osteonecrosi. (1,2-ICSRA es pot utilitzar com a substitut d'un colgajo de radi distal).
Anatomia aplicada
El MFC VBG és subministrat per una sèrie de petits vasos trofoblàstics interossis (mitjana 30, 20-50), amb el subministrament de sang més abundant posteriorment inferior al còndil femoral medial (mitjana 6,4), seguit de l'anteriorment superior (mitjana 4,9) ( Fig. 2). Aquests vasos trofoblàstics eren subministrats principalment per l'artèria geniculada descendent (DGA) i/o l'artèria geniculada medial superior (SMGA), que és una branca de l'artèria femoral superficial que també dóna lloc a branques nervioses articulars, musculocutànies i/o safenes. . la DGA es va originar de l'artèria femoral superficial proximal a l'eminència medial del mal·lèol medial, o a una distància de 13,7 cm proximal a la superfície articular (10,5-17,5 cm), i l'estabilitat de la ramificació va ser del 89% en els exemplars cadavèrics. (Figura 3). La DGA s'origina de l'artèria femoral superficial a 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximal a la fissura del mal·lèol medial o proximal a la superfície articular, amb una mostra cadavèrica que mostra una estabilitat de ramificació del 100% i un diàmetre d'aproximadament 0,78 mm. Per tant, el DGA o el SMGA són acceptables, tot i que el primer és més adequat per a tíbies per la longitud i el diàmetre del vas.
Fig. 2. Distribució en quatre quadrants dels vasos trofoblasts MFC al llarg de la línia horitzontal entre el semitendinós i el lligament col·lateral medial A, línia del trocànter major B, línia del pol superior de la ròtula C, línia del menisc anterior D.
Figura 3. Anatomia vascular MFC: (A) Branques extraòssies i anatomia vascular trofoblàstica MFC, (B) Distància dels orígens vasculars de la línia articular
Accés quirúrgic
El pacient es col·loca sota anestèsia general en posició supina, amb l'extremitat afectada col·locada sobre la taula de cirurgia de la mà. Generalment, el colgajo d'os del donant es pren del còndil femoral medial ipsilateral, de manera que el pacient es pugui moure amb crosses després de la cirurgia. També es pot triar el genoll contralateral si hi ha antecedents de trauma o cirurgia prèvia al mateix costat del genoll. El genoll està flexionat i el maluc es gira externament, i s'apliquen torniquets tant a les extremitats superiors com inferiors. L'abordatge quirúrgic va ser l'enfocament de Russe estès, amb la incisió començant 8 cm proximal al túnel carpià transvers i estenent-se distalment des de la vora radial del tendó radial del flexor radial del carpi, i després plegant-se al túnel carpià transversal cap a la base del polze. , acabant a nivell del trocànter major. La beina del tendó del tendó del longissimus radial s'incisa i el tendó s'estira cubitalment, i l'os navicular queda exposat mitjançant una dissecció aguda al llarg dels lligaments del cap radial lunar i navicular radial, amb una separació acurada dels teixits tous perifèrics de l'os navicular per permetre exposició addicional de l'os navicular (figura 4). Confirmeu l'àrea de no unió, la qualitat del cartílag articular i el grau d'isquèmia de l'os navicular. Després d'afluixar el torniquet, observeu el pol proximal de l'os navicular per a una hemorràgia puntual per determinar si hi ha necrosi isquèmica. Si la necrosi navicular no s'associa amb l'artritis carpiana o intercarpiana radial, es pot utilitzar MFC VGB.
Figura 4. Abordatge quirúrgic navicular: (A) La incisió comença 8 cm proximal al túnel carpià transvers i allarga la vora radial del tendó flexor radial del carpi radial fins a la part distal de la incisió, que es doblega cap a la base del polze. al túnel carpià transversal. (B) La beina del tendó del tendó longissimus radial s'incideix i el tendó s'estira cubitalment, i l'os navicular queda exposat mitjançant una dissecció aguda al llarg dels lligaments radials i del cap navicular radial. (C) Identifiqueu l'àrea de la discontinuïtat òssia navicular.
Es fa una incisió de 15-20 cm de llarg proximal a la línia de l'articulació del genoll al llarg de la vora posterior del múscul femoral medial, i el múscul es retreu anteriorment per exposar el subministrament de sang MFC (Fig. 5). Generalment, el subministrament de sang MFC es subministra. per les branques articulars de la DGA i la SMGA, prenent normalment la branca articular més gran de la DGA i la vena corresponent. El pedicle vascular s'allibera proximalment, tenint cura de protegir el periosti i els vasos trofoblàstics de la superfície òssia.
Figura 5. Accés quirúrgic al MFC: (A) Es fa una incisió de 15-20 cm de llarg proximalment al llarg de la vora posterior del múscul femoral medial des de la línia de l'articulació del genoll. (B) El múscul es retreu anteriorment per exposar el subministrament de sang MFC.。
Preparació de l'os navicular
S'ha de corregir la deformitat del DISI navicular i preparar la zona de l'empelt ossi osteocondral abans de la implantació flexionant el canell sota fluoroscòpia per restaurar un angle lunar radial normal (Figura 6). Es perfora percutàniament un pin de Kirschner de 0,0625 peus (aproximadament 1,5 mm) de dorsal a metacarpià per fixar l'articulació lunar radial, i la bretxa de la unió navicular queda exposada quan el canell s'estira. L'espai de la fractura es va netejar de teixit tou i es va obrir encara més amb un escampador de plaques. S'utilitza una petita serra alternatiu per aplanar l'os i assegurar-se que la solapa de l'implant s'assembla més a una estructura rectangular que a una falca, la qual cosa requereix que la bretxa navicular es manipuli amb una bretxa més ample al costat palmar que al costat dorsal. Després d'obrir el buit, el defecte es mesura en tres dimensions per determinar l'extensió de l'empelt ossi, que sol tenir una longitud de 10-12 mm a tots els costats de l'empelt.
Figura 6. Correcció de la deformitat de l'esquena inclinada del navicular, amb flexió fluoroscòpica del canell per restablir l'alineació radial-lunar normal. Es perfora percutàniament un pin de Kirschner de 0,0625 peus (aproximadament 1,5 mm) de dorsal a metacarpià per fixar l'articulació semilunar radial, exposant la bretxa de la malunió navicular i restaurant l'alçada normal de l'os navicular quan el canell s'estira, amb la mida de el buit que prediu la mida de la solapa que caldrà interceptar.
Osteotomia
L'àrea vascularitzada del còndil femoral medial es selecciona com a àrea d'extracció òssia i l'àrea d'extracció òssia està adequadament marcada. Aneu amb compte de no lesionar el lligament col·lateral medial. S'incideix el periosti i es talla una solapa d'os rectangular de la mida adequada per a la solapa desitjada amb una serra alternativa, amb un segon bloc d'os tallat a 45° al llarg d'un costat per garantir la integritat de la solapa (Fig. 7). 7). S'ha de tenir cura de no separar el periosti, l'os cortical i l'os esponjoso del colgajo. S'ha d'alliberar el torniquet de l'extremitat inferior per observar el flux sanguini a través del colgajo, i el pedicle vascular s'ha d'alliberar proximalment durant almenys 6 cm per permetre una anastomosi vascular posterior. Si cal, es pot continuar una petita quantitat d'os esponjoso dins del còndil femoral. El defecte condilar femoral s'omple amb un substitut d'empelt ossi, i la incisió es drena i es tanca capa per capa.
Figura 7. Retirada del colgajo ossi MFC. (A) Es marca l'àrea d'osteotomia suficient per omplir l'espai navicular, s'incideix el periosti i es talla una solapa d'os rectangular de la mida adequada per a la solapa desitjada amb una serra alterna. (B) Es talla un segon tros d'os al llarg d'un costat a 45 ° per garantir la integritat de la solapa.
Implantació i fixació de colgajos
Es retalla el colgajo ossi a la forma adequada, tenint cura de no comprimir el pedicle vascular ni destriar el periosti. El colgajo s'implanta suaument a la zona del defecte ossi navicular, evitant la percussió, i es fixa amb cargols naviculars buits. Es va tenir cura de garantir que el marge palmar del bloc ossi implantat estigués a ras amb el marge palmar de l'os navicular o que estigués lleugerament deprimit per evitar l'impacte. Es va realitzar una fluoroscòpia per confirmar la morfologia de l'os navicular, la línia de força i la posició del cargol. Anastomoseu l'artèria del colgajo vascular cap a l'artèria radial d'extrem a costat i la punta venosa cap a la vena acompanyant de l'artèria radial (figura 8). Es repara la càpsula articular, però s'evita el pedicle vascular.
Figura 8. Implantació, fixació i anastomosi vascular del colgajo ossi. El colgajo ossi s'implanta suaument a la zona del defecte ossi navicular i es fixa amb cargols naviculars buits o agulles de Kirschner. Es té cura que el marge metacarpià del bloc ossi implantat estigui al ras amb el marge metacarpià de l'os navicular o lleugerament deprimit per evitar l'impacte. L'anastomosi de l'artèria del colgajo vascular a l'artèria radial es va realitzar d'extrem a extrem, i la punta de la vena a la vena acompanyant de l'artèria radial es va realitzar extrem a extrem.
Rehabilitació postoperatòria
Aspirina oral 325 mg al dia (durant 1 mes), es permet el suport postoperatori de l'extremitat afectada, la frenada de genoll pot reduir les molèsties del pacient, depenent de la capacitat del pacient per moure's en el moment adequat. El suport contralateral d'una sola crossa pot reduir el dolor, però el suport a llarg termini de les crosses no és necessari. Les sutures es van retirar 2 setmanes després de la cirurgia i es va mantenir el motlle de Muenster o de braç a polze llarg durant 3 setmanes. Després d'això, s'utilitza el motlle curt de braç a polze fins que la fractura es cura. Es prenen radiografies a intervals de 3-6 setmanes i la cicatrització de la fractura es confirma mitjançant TC. Després, les activitats de flexió i extensió actives i passives s'han d'iniciar gradualment i augmentar gradualment la intensitat i la freqüència de l'exercici.
Complicacions importants
Les principals complicacions de l'articulació del genoll inclouen dolor de genoll o lesió nerviosa. El dolor de genoll es va produir principalment en les 6 setmanes posteriors a la cirurgia i no es va trobar cap pèrdua sensorial ni neuroma dolorós a causa d'una lesió del nervi safena. Les principals complicacions del canell inclouen la falta d'unió òssia refractària, dolor, rigidesa articular, debilitat, osteoartritis progressiva del canell radial o dels ossos intercarpians, i també s'ha informat del risc d'ossificació heterotòpica periòstica.
Empelt ossi vascularitzat de còndil femoral medial gratuït per a unions escafoides amb necrosi avascular del pol proximal i col·lapse carpià
Hora de publicació: 28-maig-2024
