Durant les últimes dècades, la incidència de fractures humerals proximals (PHF) ha augmentat en més d'un 28% i la taxa quirúrgica ha augmentat en més d'un 10% en pacients de 65 anys i més. Òbviament, la disminució de la densitat òssia i l'augment del nombre de caigudes són els principals factors de risc en l'augment de la població d'edat avançada. Tot i que hi ha diversos tractaments quirúrgics disponibles per gestionar les PHF desplaçades o inestables, no hi ha consens sobre el millor enfocament quirúrgic per a la gent gran. El desenvolupament de plaques d'estabilització d'angles ha proporcionat una opció de tractament per al tractament quirúrgic de les FPH, però cal tenir en compte l'elevada taxa de complicacions de fins al 40%. Els més freqüents són el col·lapse de l'adducció amb el desplaçament del cargol i la necrosi avascular (AVN) del cap humeral.
La reducció anatòmica de la fractura, la restauració del moment humeral i la fixació subcutània precisa del cargol poden reduir aquestes complicacions. La fixació del cargol sovint és difícil d'aconseguir a causa de la qualitat òssia compromesa de l'húmer proximal causada per l'osteoporosi. Per solucionar aquest problema, reforçar la interfície os-cargol amb una mala qualitat òssia mitjançant l'aplicació de ciment ossi de polimetilmetacrilat (PMMA) al voltant de la punta del cargol és un nou enfocament per millorar la força de fixació de l'implant.
L'estudi actual tenia com a objectiu avaluar i analitzar els resultats radiogràfics dels PHF tractats amb plaques d'estabilització angulades i augment addicional de la punta del cargol en pacients majors de 60 anys.
Ⅰ.Material i mètode
Un total de 49 pacients es van sotmetre a un revestiment d'angle estabilitzat i un augment addicional de ciment amb cargols per a PHF, i es van incloure 24 pacients a l'estudi segons els criteris d'inclusió i exclusió.
Els 24 PHF es van classificar mitjançant el sistema de classificació HGLS introduït per Sukthankar i Hertel mitjançant TC preoperatòries. Es van avaluar les radiografies preoperatòries així com les radiografies simples postoperatòries. Es va considerar que s'havia aconseguit una reducció anatòmica adequada de la fractura quan es va tornar a reduir la tuberositat del cap humeral i va mostrar menys de 5 mm de buit o desplaçament. La deformitat de l'adducció es va definir com una inclinació del cap humeral respecte a l'eix humeral de menys de 125 ° i la deformitat valgus es va definir com més de 145 °.
La penetració primària del cargol es va definir com la punta del cargol que penetrava a la vora de l'escorça medul·lar del cap humeral. El desplaçament de la fractura secundària es va definir com un desplaçament de la tuberositat reduïda de més de 5 mm i/o un canvi de més de 15 ° en l'angle d'inclinació del fragment del cap a la radiografia de seguiment en comparació amb la radiografia intraoperatòria.
Totes les cirurgies es van realitzar mitjançant un enfocament deltopectoral major. La reducció de fractures i el posicionament de la placa es van realitzar de manera estàndard. La tècnica d'augment de cargol-ciment va utilitzar 0,5 ml de ciment per augmentar la punta del cargol.
La immobilització es va realitzar després de l'operació en una funda de braç personalitzada per a l'espatlla durant 3 setmanes. El moviment passiu i actiu assistit precoç amb modulació del dolor es va iniciar 2 dies després de l'operació per aconseguir el rang de moviment complet (ROM).
Ⅱ.Conseqüència.
Resultats: Es van incloure vint-i-quatre pacients, amb una edat mitjana de 77,5 anys (rang, 62-96 anys). Vint-i-un eren dones i tres homes. Es van tractar quirúrgicament cinc fractures de 2 parts, 12 fractures de 3 parts i set fractures de 4 parts mitjançant plaques d'estabilització angulades i augment addicional de cargol-ciment. Tres de les 24 fractures eren fractures del cap humeral. La reducció anatòmica es va aconseguir en 12 dels 24 pacients; La reducció completa de l'escorça medial es va aconseguir en 15 dels 24 pacients (62,5%). Als 3 mesos després de la cirurgia, 20 dels 21 pacients (95,2%) havien aconseguit la unió de la fractura, excepte 3 pacients que van requerir una revisió quirúrgica precoç.
Un pacient va desenvolupar un desplaçament secundari precoç (rotació posterior del fragment del cap humeral) 7 setmanes després de la cirurgia. La revisió es va realitzar amb una artroplàstia total d'espatlla inversa 3 mesos després de la cirurgia. Es va observar una penetració primària del cargol a causa d'una petita fuita intraarticular de ciment (sense erosió important de l'articulació) en 3 pacients (2 dels quals tenien fractures del cap húmer) durant el seguiment radiogràfic postoperatori. La penetració del cargol es va detectar a la capa C de la placa d'estabilització d'angle en 2 pacients i a la capa E en un altre (Fig. 3). 2 d'aquests 3 pacients van desenvolupar posteriorment necrosi avascular (AVN). Els pacients van ser sotmesos a una cirurgia de revisió a causa del desenvolupament d'AVN (Taules 1, 2).
Ⅲ.Discussió.
La complicació més freqüent en les fractures d'húmer proximal (PHF), a més del desenvolupament de necrosi avascular (AVN), és el desplaçament del cargol amb posterior col·lapse d'adducció del fragment del cap humeral. Aquest estudi va trobar que l'augment del cargol de ciment va donar lloc a una taxa d'unió del 95,2% als 3 mesos, una taxa de desplaçament secundari del 4,2%, una taxa AVN del 16,7% i una taxa de revisió total del 16,7%. L'augment de ciment dels cargols va donar lloc a una taxa de desplaçament secundari del 4,2% sense cap col·lapse d'adducció, que és una taxa més baixa en comparació amb l'aproximadament 13,7-16% amb la fixació de plaques angulades convencionals. Recomanem fermament que es facin esforços per aconseguir una reducció anatòmica adequada, especialment de l'escorça humeral medial en la fixació de plaques angulades de PHF. Fins i tot si s'aplica un augment addicional de la punta del cargol, s'han de tenir en compte els criteris de fallada potencial ben coneguts.
La taxa de revisió global del 16,7% utilitzant l'augment de la punta del cargol en aquest estudi es troba dins del rang inferior de les taxes de revisió publicades anteriorment per a les plaques d'estabilització angular tradicionals en PHF, que han mostrat taxes de revisió en la població gran que van del 13% al 28%. No espereu. L'estudi multicèntric prospectiu, aleatoritzat i controlat realitzat per Hengg et al. no va mostrar el benefici de l'augment del cargol de ciment. Entre un total de 65 pacients que van completar un seguiment d'1 any, es va produir una fallada mecànica en 9 pacients i 3 en el grup d'augment. Es va observar AVN en 2 pacients (10,3%) i en 2 pacients (5,6%) del grup no millorat. En general, no hi va haver diferències significatives en l'aparició d'esdeveniments adversos i els resultats clínics entre els dos grups. Tot i que aquests estudis es van centrar en els resultats clínics i radiològics, no van avaluar les radiografies amb tant de detall com aquest estudi. En general, les complicacions detectades radiològicament eren similars a les d'aquest estudi. Cap d'aquests estudis va informar de fuites de ciment intraarticular, excepte l'estudi de Hengg et al., que va observar aquest esdeveniment advers en un pacient. En el present estudi, es va observar una penetració primària del cargol dues vegades al nivell C i una vegada al nivell E, amb la posterior fuga de ciment intraarticular sense cap rellevància clínica. El material de contrast es va injectar sota control fluoroscòpic abans d'aplicar l'augment de ciment a cada cargol. Tanmateix, s'han de realitzar diferents vistes radiogràfiques en diferents posicions del braç i avaluar-les amb més cura per descartar qualsevol penetració primària del cargol abans de l'aplicació del ciment. A més, s'ha d'evitar el reforç de ciment dels cargols al nivell C (configuració divergent del cargol) a causa del major risc de penetració del cargol principal i la posterior fuita de ciment. L'augment de la punta del cargol de ciment no es recomana en pacients amb fractures del cap humeral a causa de l'alt potencial de fuita intraarticular observat en aquest patró de fractura (observat en 2 pacients).
VI. Conclusió.
En el tractament de PHF amb plaques estabilitzades en angle amb ciment PMMA, l'augment de la punta del cargol de ciment és una tècnica quirúrgica fiable que millora la fixació de l'implant a l'os, donant lloc a una baixa taxa de desplaçament secundari del 4,2% en pacients osteoporòtics. En comparació amb la literatura existent, es va observar una major incidència de necrosi avascular (AVN) principalment en patrons de fractura greu i això s'ha de tenir en compte. Abans de l'aplicació del ciment, s'ha d'excloure amb cura qualsevol fuita intraarticular de ciment mitjançant l'administració del medi de contrast. A causa de l'alt risc de fuga de ciment intraarticular en fractures del cap húmer, no recomanem l'augment de la punta del cargol de ciment en aquesta fractura.
Hora de publicació: 06-agost-2024
