Durant les últimes dècades, la incidència de fractures proximals de l'húmer (FPH) ha augmentat en més d'un 28%, i la taxa quirúrgica ha augmentat en més d'un 10% en pacients de 65 anys o més. Òbviament, la disminució de la densitat òssia i l'augment del nombre de caigudes són factors de risc importants en l'augment de la població d'edat avançada. Tot i que hi ha diversos tractaments quirúrgics disponibles per gestionar les FPH desplaçades o inestables, no hi ha consens sobre el millor enfocament quirúrgic per a la gent gran. El desenvolupament de plaques d'estabilització de l'angle ha proporcionat una opció de tractament per al tractament quirúrgic de les FPH, però cal tenir en compte l'alta taxa de complicacions de fins al 40%. Les més freqüents són el col·lapse per adducció amb desplaçament del cargol i la necrosi avascular (NVA) del cap humeral.
La reducció anatòmica de la fractura, la restauració del moment humeral i la fixació subcutània precisa del cargol poden reduir aquestes complicacions. La fixació del cargol sovint és difícil d'aconseguir a causa de la qualitat òssia compromesa de l'húmer proximal causada per l'osteoporosi. Per solucionar aquest problema, l'enfortiment de la interfície os-cargol amb una qualitat òssia deficient mitjançant l'aplicació de ciment ossi de polimetilmetacrilat (PMMA) al voltant de la punta del cargol és un nou enfocament per millorar la força de fixació de l'implant.
L'objectiu d'aquest estudi era avaluar i analitzar els resultats radiogràfics de les artèries palpebrals de cap tractades amb plaques d'estabilització angulades i augment addicional de la punta del cargol en pacients majors de 60 anys.
Ⅰ.Material i mètode
Un total de 49 pacients es van sotmetre a col·locació de plaques estabilitzades per angle i a un augment addicional de ciment amb cargols per a FPH, i 24 pacients van ser inclosos a l'estudi segons els criteris d'inclusió i exclusió.
Els 24 casos de fractura per origen humeral (PHF) es van classificar mitjançant el sistema de classificació HGLS introduït per Sukthankar i Hertel mitjançant tomografies computaritzades preoperatòries. Es van avaluar tant les radiografies preoperatòries com les radiografies simples postoperatòries. Es va considerar que es va aconseguir una reducció anatòmica adequada de la fractura quan la tuberositat del cap humeral es va tornar a reduir i va mostrar menys de 5 mm de buit o desplaçament. La deformitat en adducció es va definir com una inclinació del cap humeral respecte a la diàfisi humeral inferior a 125° i la deformitat en valg es va definir com superior a 145°.
La penetració primària del cargol es va definir com la penetració de la punta del cargol a la vora de l'escorça medul·lar del cap humeral. El desplaçament secundari de la fractura es va definir com un desplaçament de la tuberositat reduïda de més de 5 mm i/o un canvi de més de 15° en l'angle d'inclinació del fragment de cap a la radiografia de seguiment en comparació amb la radiografia intraoperatòria.
Totes les cirurgies es van realitzar mitjançant un abordatge deltopectoral major. La reducció de la fractura i el col·locació de la placa es van realitzar de manera estàndard. La tècnica d'augment amb ciment i cargol va utilitzar 0,5 ml de ciment per a l'augment de la punta del cargol.
La immobilització es va realitzar postoperatòriament amb una faixa de braç personalitzada per a l'espatlla durant 3 setmanes. El moviment passiu precoç i el moviment actiu assistit amb modulació del dolor es van iniciar 2 dies després de la cirurgia per aconseguir un rang de moviment complet (ROM).
Ⅱ.Conseqüència.
Resultats: Es van incloure vint-i-quatre pacients, amb una edat mitjana de 77,5 anys (rang, 62-96 anys). Vint-i-una eren dones i tres eren homes. Cinc fractures de 2 parts, 12 fractures de 3 parts i set fractures de 4 parts es van tractar quirúrgicament mitjançant plaques d'estabilització angulades i augment addicional amb ciment i cargol. Tres de les 24 fractures eren fractures del cap humeral. Es va aconseguir una reducció anatòmica en 12 dels 24 pacients; es va aconseguir una reducció completa del còrtex medial en 15 dels 24 pacients (62,5%). Tres mesos després de la cirurgia, 20 dels 21 pacients (95,2%) havien aconseguit la consolidació de la fractura, excepte 3 pacients que van requerir cirurgia de revisió precoç.
Un pacient va desenvolupar un desplaçament secundari precoç (rotació posterior del fragment del cap humeral) 7 setmanes després de la cirurgia. La revisió es va realitzar amb una artroplàstia total inversa d'espatlla 3 mesos després de la cirurgia. Es va observar una penetració primària del cargol a causa d'una petita fuita intraarticular de ciment (sense erosió important de l'articulació) en 3 pacients (2 dels quals tenien fractures del cap humeral) durant el seguiment radiogràfic postoperatori. Es va detectar penetració del cargol a la capa C de la placa d'estabilització de l'angle en 2 pacients i a la capa E en un altre (Fig. 3). 2 d'aquests 3 pacients van desenvolupar posteriorment necrosi avascular (NAV). Els pacients es van sotmetre a cirurgia de revisió a causa del desenvolupament de NAV (Taules 1, 2).
III.Discussió.
La complicació més freqüent en les fractures proximals de l'húmer (FHP), a més del desenvolupament de necrosi avascular (NAV), és el desplaçament del cargol amb el consegüent col·lapse per adducció del fragment del cap humeral. Aquest estudi va trobar que l'augment amb cargol de ciment va resultar en una taxa de consolidació del 95,2% als 3 mesos, una taxa de desplaçament secundari del 4,2%, una taxa de NAV del 16,7% i una taxa de revisió total del 16,7%. L'augment amb ciment dels cargols va resultar en una taxa de desplaçament secundari del 4,2% sense cap col·lapse per adducció, que és una taxa inferior en comparació amb l'aproximadament 13,7-16% amb la fixació angular convencional amb placa. Recomanem fermament que es facin esforços per aconseguir una reducció anatòmica adequada, especialment de l'escorça humeral medial en la fixació angular amb placa de les FHP. Fins i tot si s'aplica un augment addicional de la punta del cargol, s'han de tenir en compte els criteris de fallada potencials coneguts.
La taxa de revisió global del 16,7% utilitzant l'augment de punta de cargol en aquest estudi es troba dins del rang inferior de les taxes de revisió publicades anteriorment per a plaques d'estabilització angular tradicionals en PHF, que han mostrat taxes de revisió en la població anciana que oscil·len entre el 13% i el 28%. Sense espera. L'estudi prospectiu, aleatoritzat i controlat multicèntric realitzat per Hengg et al. no va mostrar el benefici de l'augment amb cargol de ciment. Entre un total de 65 pacients que van completar un seguiment d'1 any, es va produir una fallada mecànica en 9 pacients i 3 en el grup d'augment. Es va observar nodositat aortovenosa (NAV) en 2 pacients (10,3%) i en 2 pacients (5,6%) en el grup sense realç. En general, no hi va haver diferències significatives en l'aparició d'esdeveniments adversos i resultats clínics entre els dos grups. Tot i que aquests estudis es van centrar en els resultats clínics i radiològics, no van avaluar les radiografies amb tant detall com aquest estudi. En general, les complicacions detectades radiològicament van ser similars a les d'aquest estudi. Cap d'aquests estudis va informar de fuites intraarticulars de ciment, excepte l'estudi de Hengg et al., que van observar aquest esdeveniment advers en un pacient. En el present estudi, es va observar la penetració primària del cargol dues vegades al nivell C i una vegada al nivell E, amb una posterior fuita intraarticular de ciment sense cap rellevància clínica. Es va injectar material de contrast sota control fluoroscòpic abans d'aplicar l'augment de ciment a cada cargol. Tanmateix, s'han de realitzar i avaluar amb més cura diferents vistes radiogràfiques en diferents posicions del braç per descartar qualsevol penetració primària del cargol abans de l'aplicació del ciment. A més, s'ha d'evitar el reforç de ciment dels cargols al nivell C (configuració divergent del cargol) a causa del major risc de penetració del cargol principal i posterior fuita de ciment. No es recomana l'augment de la punta del cargol de ciment en pacients amb fractures del cap humeral a causa de l'alt potencial de fuita intraarticular observat en aquest patró de fractura (observat en 2 pacients).
VI. Conclusió.
En el tractament de les fractures del cap humeral (PHF) amb plaques estabilitzades en angle utilitzant ciment de PMMA, l'augment de la punta del cargol de ciment és una tècnica quirúrgica fiable que millora la fixació de l'implant a l'os, la qual cosa resulta en una baixa taxa de desplaçament secundari del 4,2% en pacients osteoporòtics. En comparació amb la literatura existent, es va observar una major incidència de necrosi avascular (NAV) principalment en patrons de fractures greus i això s'ha de tenir en compte. Abans de l'aplicació del ciment, s'ha d'excloure acuradament qualsevol fuita intraarticular de ciment mitjançant l'administració de mitjà de contrast. A causa de l'alt risc de fuita intraarticular de ciment en fractures del cap humeral, no recomanem l'augment de la punta del cargol de ciment en aquesta fractura.
Data de publicació: 06-08-2024
