Durant les últimes dècades, la incidència de fractures humerals proximals (PHFS) ha augmentat més del 28% i la taxa quirúrgica ha augmentat en més del 10% en pacients de 65 anys i més. Evidentment, la disminució de la densitat òssia i l’augment del nombre de caigudes són factors de risc principals en la població gran creixent. Tot i que hi ha diversos tractaments quirúrgics disponibles per gestionar els PHF desplaçats o inestables, no hi ha consens sobre el millor enfocament quirúrgic per a la gent gran. El desenvolupament de plaques d’estabilització d’angle ha proporcionat una opció de tractament per al tractament quirúrgic de PHFS, però s’ha de considerar l’elevada taxa de complicació de fins al 40%. Els més comunament reportats són el col·lapse d’adducció amb el desallotjament del cargol i la necrosi avascular (AVN) del cap humeral.
La reducció anatòmica de la fractura, la restauració del moment humeral i la fixació subcutània precisa del cargol pot reduir aquestes complicacions. La fixació de cargol sovint és difícil d’aconseguir a causa de la qualitat ossi compromesa de l’húmer proximal causat per l’osteoporosi. Per solucionar aquest problema, reforçar la interfície del cargol òssia amb una mala qualitat òssia aplicant el ciment òssia de polimetilmetacrilat (PMMA) al voltant de la punta del cargol és un nou enfocament per millorar la força de fixació de l’implant.
L’estudi actual tenia com a objectiu avaluar i analitzar els resultats radiogràfics dels PHF tractats amb plaques d’estabilització inclinades i l’augment addicional de la punta de cargol en pacients majors de 60 anys.
Ⅰ.Material i mètode
Un total de 49 pacients van patir una placa estabilitzada en angle i un augment addicional de ciment amb cargols per a PHFS, i es van incloure 24 pacients en l'estudi basat en els criteris d'inclusió i exclusió.
Els 24 PHF es van classificar mitjançant el sistema de classificació HGLS introduït per Sukthankar i Hertel mitjançant exploracions de TC preoperatòries. Es van avaluar radiografies preoperatòries i radiografies postoperatòries. Es va considerar la reducció anatòmica adequada de la fractura quan es va tornar a reduir la tuberositat del cap humeral i es va mostrar menys de 5 mm de bretxa o desplaçament. La deformitat d’adducció es va definir com una inclinació del cap humeral respecte a l’eix humeral inferior a 125 ° i es va definir la deformitat del valgus com a més de 145 °.
La penetració del cargol primari es va definir com la punta del cargol que penetrava a la vora de l'escorça medul·lar del cap humeral. El desplaçament de fractura secundària es va definir com un desplaçament de la tuberositat reduïda de més de 5 mm i/o un canvi de més de 15 ° en l’angle d’inclinació del fragment del cap de la radiografia de seguiment en comparació amb la radiografia intraoperatòria.
Totes les cirurgies es van realitzar mitjançant un enfocament principal deltopectoralis. La reducció de fractures i el posicionament de la placa es van realitzar de manera estàndard. Tècnica d’augment de cargol de ciment utilitzada 0,5 ml de ciment per a l’augment de la punta del cargol.
La immobilització es va realitzar postoperatòriament en una fossa de braç personalitzada per a l'espatlla durant 3 setmanes. El moviment actiu passiu i assistit amb la modulació del dolor es va iniciar 2 dies postoperatòriament per aconseguir tota la gamma de moviments (ROM).
Ⅱ.Conseqüència.
Resultats: Es van incloure vint-i-quatre pacients, amb una edat mitjana de 77,5 anys (rang, 62-96 anys). Vint-i-una eren dones i tres homes. Cinc fractures de dues parts, 12 fractures de tres parts i set fractures de 4 parts van ser tractades quirúrgicament mitjançant plaques d’estabilització inclinades i augment addicional del cargol de cargol. Tres de les 24 fractures eren fractures de cap humeral. La reducció anatòmica es va aconseguir en 12 dels 24 pacients; Es va aconseguir una reducció completa de l'escorça medial en 15 dels 24 pacients (62,5%). Als 3 mesos després de la cirurgia, 20 dels 21 pacients (95,2%) havien aconseguit unió de fractura, tret de 3 pacients que van requerir una cirurgia de revisió precoç.
Un pacient va desenvolupar un desplaçament secundari precoç (rotació posterior del fragment del cap humeral) 7 setmanes després de la cirurgia. La revisió es va realitzar amb una artroplàstia de l'espatlla total inversa 3 mesos després de la cirurgia. Es va observar una penetració del cargol primari a causa de petites fuites de ciment intraarticular (sense erosió major de l'articulació) en 3 pacients (2 dels quals tenien fractures de cap humeral) durant el seguiment radiogràfic postoperatori. La penetració del cargol es va detectar a la capa C de la placa d’estabilització d’angle en 2 pacients i a la capa E en un altre (Fig. 3). 2 d'aquests 3 pacients van desenvolupar posteriorment necrosi avascular (AVN). Els pacients es van sotmetre a una cirurgia de revisió a causa del desenvolupament d’AVN (Taules 1, 2).
Ⅲ.Discussió.
La complicació més comuna en les fractures humerals proximals (PHFS), a més del desenvolupament de la necrosi avascular (AVN), és el desallotjament del cargol amb posterior col·lapse d’adducció del fragment del cap humeral. Aquest estudi va trobar que l’augment de ciment de ciment va suposar una taxa sindical del 95,2%als 3 mesos, la taxa de desplaçament secundari del 4,2%, la taxa d’AVN del 16,7%i la taxa de revisió total del 16,7%. L’augment del ciment de cargols va donar lloc a una taxa de desplaçament secundari del 4,2% sense cap col·lapse d’adducció, que és una taxa més baixa en comparació amb el 13,7-16% aproximadament amb fixació convencional de plaques anguludes. Recomanem fermament que es facin esforços per aconseguir una reducció anatòmica adequada, especialment de l’escorça humeral medial en la fixació de plaques angleses de PHFS. Tot i que s’aplica l’augment de la punta de cargol addicional, s’han de considerar criteris de fallada potencial coneguts.
La taxa de revisió global del 16,7% que utilitza l’augment de la punta del cargol en aquest estudi es troba dins del rang inferior de taxes de revisió publicades prèviament per a plaques d’estabilització angular tradicionals en PHF, que han demostrat taxes de revisió en la població gran que van del 13% al 28%. Sense esperar. L’estudi multicèntric prospectiu, aleatori i controlat realitzat per Hengg et al. No va mostrar el benefici de l’augment de cargol de ciment. Entre un total de 65 pacients que van completar un seguiment d’un any, es va produir una fallada mecànica en 9 pacients i 3 en el grup d’augment. Es va observar AVN en 2 pacients (10,3%) i en 2 pacients (5,6%) en el grup no millorat. En general, no hi va haver diferències significatives en l’aparició d’esdeveniments adversos i els resultats clínics entre els dos grups. Tot i que aquests estudis es van centrar en els resultats clínics i radiològics, no van avaluar les radiografies en tants detalls com aquest estudi. En general, les complicacions detectades radiològicament eren similars a les d’aquest estudi. Cap d’aquests estudis va informar de fuites de ciment intra-articular, tret de l’estudi de Hengg et al., Que van observar aquest esdeveniment advers en un pacient. En el present estudi, es va observar una penetració de cargol primari dues vegades al nivell C i una vegada al nivell E, amb una posterior fuga de ciment intra-articular sense cap rellevància clínica. El material de contrast es va injectar sota control fluoroscòpic abans que s'apliqués l'augment de ciment a cada cargol. Tot i això, s’han de realitzar i avaluar amb més atenció diferents visions radiogràfiques en diferents posicions del braç per descartar qualsevol penetració de cargol primari abans de l’aplicació de ciment. A més, s'ha d'evitar el reforç de ciment dels cargols al nivell C (configuració divergent de cargol) a causa del major risc de penetració de cargol principal i de fuites de ciment posteriors. L’augment de la punta del cargol de ciment no es recomana en pacients amb fractures de cap humeral a causa de l’elevat potencial de fuites intraarticulars observades en aquest patró de fractura (observat en 2 pacients).
Vi. Conclusió.
En el tractament de PHFs amb plaques estabilitzades amb angle amb ciment PMMA, l’augment de la punta del cargol de ciment és una tècnica quirúrgica fiable que millora la fixació de l’implant a l’os, donant lloc a una baixa taxa de desplaçament secundari del 4,2% en pacients osteoporòtics. En comparació amb la literatura existent, es va observar una incidència més gran de necrosi avascular (AVN) principalment en patrons de fractura greus i cal tenir en compte això. Abans de l'aplicació de ciment, cal excloure amb cura qualsevol fuita de ciment intraarticular mitjançant l'administració de mitjans de contrast. A causa de l’elevat risc de fuites de ciment intraarticular en fractures del cap humeral, no recomanem l’augment de la punta del cargol de ciment en aquesta fractura.
Hora de publicació: 06 d'agost de 2014
