Després d'una fractura, l'os i els teixits circumdants es danyen, i hi ha diferents principis i mètodes de tractament segons el grau de lesió. Abans de tractar totes les fractures, és essencial determinar l'abast de la lesió.
Lesions de teixits tous
I. Classificació
Fractures tancades
Les lesions dels teixits tous es classifiquen de lleus a greus, normalment utilitzant el mètode de Tscherne (Fig. 1)
Lesió de grau 0: Lesió menor dels teixits tous
Lesió de grau 1: abrasió superficial o contusió del teixit tou que cobreix el lloc de la fractura
Lesió de grau 2: contusió muscular important o contusió de pell contaminada o ambdues
Lesió de grau 3: Lesió greu de teixits tous amb desplaçament greu, aixafament, síndrome compartimental o lesió vascular
Figura 1: Classificació de Tscherne
Fractura oberta
Com que la fractura és comunicativa amb el món exterior, el grau de dany dels teixits tous està relacionat amb la quantitat d'energia experimentada per l'extremitat durant el trauma, i normalment s'utilitza la classificació de Gustilo (Figura 2).
Figura 2: Classificació de Gustilo
Tipus I: longitud de la ferida neta < 1 cm, lesions musculars petites, sense exfoliació perióstica evident Tipus II: longitud de la ferida > 1 cm, sense lesions evidents als teixits tous, formació de penjolls o lesions per avulsió
Tipus III: La varietat de ferides inclou pell, múscul, periosti i os, amb traumatismes més extensos, incloent-hi tipus especials de ferides de bala i lesions per agrícoles.
Tipus IIIa: Contaminació generalitzada i/o presència de lesions profundes de teixits tous, teixits tous amb cobertura adequada d'estructures òssies i neurovasculars.
Tipus IIIb: amb danys extensos als teixits tous, calen metàstasis musculars rotacionals o lliures durant el tractament per aconseguir la cobertura.
Tipus IIIc: Fractures obertes amb dany vascular que requereixen reparació manual. La classificació de Gustilo tendeix a empitjorar progressivament amb el temps, amb canvis en el grau de la lesió durant la reparació.
II. Gestió de lesions
La cicatrització de ferides requereix oxigenació, activació de mecanismes cel·lulars i neteja de ferides lliures de teixit contaminat i necròtic. Hi ha quatre etapes principals de cicatrització: coagulació (minuts); fase inflamatòria (hores); fase de teixit de granulació (dies comptats); període de formació de teixit cicatricial (setmanes).
Estadificació del tractament
Fase aguda:irrigació de ferides, desbridament, reconstrucció òssia i recuperació del rang de moviment
(1) Avaluar l'abast de la lesió dels teixits tous i la lesió neurovascular relacionada
(2) Utilitzeu una gran quantitat de líquid isotònic per a la irrigació pulsada a la sala d'operacions per eliminar teixit necròtic i cossos estranys.
(3) El desbridament es realitza cada 24-48 hores per eliminar tots els cossos estranys i els teixits necròtics de la ferida fins que la ferida es pugui tancar o cobrir completament. (4) La ferida oberta s'estén adequadament, el teixit profund queda completament exposat i es realitza una avaluació i un desbridament eficaços.
(5) L'extrem lliure de la fractura es retreu a la ferida; es retira una petita escorça desactivada per examinar i netejar la cavitat de la medul·la òssia.
Reconstrucció:tractar les seqüeles del trauma (unió retardada, pseudoartrosi, deformitat, infecció)
Convalescència:Regressió psicològica, social i ocupacional del pacient
Tipus de tancament i cobertura de la ferida
El tancament o la cobertura precoç de la ferida (3~5 dies) pot aconseguir resultats de tractament satisfactoris: (1) tancament primari
(2) tancament retardat
(3) tancament secundari
(4) trasplantament de penjoll de gruix mitjà
(5) flap voluntari (flap digital adjacent)
(6) flap pedicular vascular (flap gastrocnemi)
(7) solapa lliure (Fig. 3)
Figura 3: Sovint es proporcionen vistes parcials de trasplantaments gratuïts.
Dany ossi
I. Direcció de la línia de fractura
Transversal: Patró de càrrega d'una fractura transversal causada per tensió
obliquament: mode de càrrega d'una pressió deguda a una fractura diagonal
Espiral: Patró de càrrega d'una fractura torsional a causa d'una fractura espiral
II. Fractures
Classificació segons fractures, tipus de fractura, etc. (Fig. 4)
Les fractures comminutes són fractures amb 3 o més fragments d'os vius, generalment resultants d'una lesió d'alta energia.
La fractura patològica de la línia de fractura es produeix a la zona de deteriorament ossi de la malaltia prèvia, incloent: tumor ossi primari, metàstasis òssies, osteoporosi, malaltia òssia metabòlica, etc.
Les fractures incompletes no es trenquen en trossos separats d'os
Fractures segmentàries amb fragments de fractura distals, mitjans i proximals. El segment mitjà es veu afectat pel subministrament sanguini, generalment com a resultat d'una lesió d'alta energia, amb despreniment de teixits tous de l'os, cosa que causa problemes amb la consolidació òssia.
Fractures amb defectes ossis, fractures obertes amb fragments d'os o fractures inactives per trauma que cal eliminar, o fractures comminutes greus que provoquen defectes ossis.
Les fractures amb fragments d'os en papallona són similars a les fractures segmentàries, ja que no afecten tota la secció transversal de l'os i solen ser el resultat d'una violència de flexió.
Les fractures per estrès són causades per càrregues repetides i sovint es produeixen al calcàni i la tíbia.
Les fractures per avulsió causen una fractura del punt d'inserció de l'os quan s'estira un tendó o lligament.
Les fractures per compressió són fractures en què els fragments d'os són comprimits, generalment per càrregues axials.
Figura 4: Classificació de fractures
III. Factors que influeixen en la curació de fractures
Factors biològics: edat, malaltia metabòlica òssia, malaltia subjacent, nivell funcional, estat nutricional, funció neurològica, dany vascular, hormones, factors de creixement, estat de salut de la càpsula del teixit tou, grau d'esterilitat (fractura oberta), tabaquisme, medicació, patologia local, nivell d'energia traumàtica, tipus d'os, grau de defecte ossi, factors mecànics, grau d'adhesió del teixit tou a l'os, estabilitat, estructura anatòmica, nivell d'energia traumàtica, grau de defecte ossi.
IV. Modalitats de tractament
El tractament no quirúrgic està indicat per a pacients amb lesions de baixa energia o que són inoperables a causa de factors sistèmics o locals.
Reducció: tracció al llarg de l'eix longitudinal de l'extremitat, separació de fractures.
Fixació amb fèrula als dos extrems de la fractura de nou: fixació de l'os reduït mitjançant fixació externa, inclosa la tècnica de fixació de tres punts.
Tècnica de fixació per compressió contínua de l'os tubular per tracció: una forma de reducció, incloent-hi la tracció de la pell i la tracció òssia.
tractament quirúrgic
(1) La fixació externa és adequada per a fractures obertes, fractures tancades amb traumatismes greus de teixits tous i fractures acompanyades d'infecció (Fig. 5)
Figura 5: Procediment de fixació externa
(2) La fixació interna és aplicable a altres tipus de fractures i segueix el principi AO (Taula 1)
Taula 1: Evolució de l'AO en la teràpia de fractures
Els fragments interfracturals requereixen fixació per compressió, incloent-hi compressió estàtica (cargols de compressió), compressió dinàmica (claus intramedul·lars sense bloqueig), fèrula (lliscament entre l'objecte intern i l'os) i fixació per pont (material intern que cobreix la zona comminuta)
(4) Reducció indirecta:
La tecnologia de tracció s'implementa a la zona de fractura comminuta per reduir el fragment a través de la tensió del teixit tou, i la força de tracció es deriva del dispositiu de tracció femoral, el fixador extern, el dispositiu de tensió de l'articulació AO o l'obridor de làmina.
V. Estadificació del tractament
Segons el procés bioquímic de curació de fractures, aquest es divideix en quatre etapes (Taula 2). Alhora, combinat amb el procés bioquímic, el tractament de la fractura es divideix en tres etapes, que promouen la finalització del procés bioquímic i la curació de la fractura (Fig. 6).
Taula 2: Curs de curació de fractures al llarg de la vida
Figura 6: Diagrama esquemàtic de la curació de fractures en ratolins
Fase inflamatòria
L'hemorràgia del lloc de la fractura i dels teixits tous circumdants forma un hematoma, es forma teixit fibrovascular a l'extrem fracturat i comencen a proliferar osteoblasts i fibroblasts.
Temps d'inactivitat
La resposta original del call es produeix en 2 setmanes, amb la formació d'un esquelet de cartílag seguida de la formació d'un call a través de l'ossificació endocondral, i totes les formes específiques de curació de fractures estan relacionades amb la modalitat de tractament.
Reestructuració
Durant el procés de reparació, l'os trenat format es substitueix per os laminar i la cavitat medul·lar es recanalitza per marcar la finalització de la reparació de la fractura.
Complicació
El retard de la unió es manifesta principalment perquè la fractura no es cura dins del termini previst, però encara té certa activitat biològica, i les raons del retard de la unió són variades i estan relacionades amb els factors que afecten la curació de la fractura.
La pseudoartrosi es manifesta com una fractura sense evidència de curació clínica o radiològica, i les principals manifestacions són:
(1) Pseudoartrosi atròfica a causa de la no vascularització i la manca de capacitat biològica de curació, que es manifesta típicament com a estenosi de l'extrem trencat de l'os i absència de vasos sanguinis, i el procés de tractament requereix l'estimulació de l'activitat biològica local (empelt ossi o resecció cortical òssia i transport ossi).
(2) La pseudoartrosi hipertròfica té vascularització transicional i capacitat biològica, però manca d'estabilitat mecànica, que es manifesta típicament com un creixement excessiu de l'extrem trencat de la fractura, i el tractament necessita augmentar l'estabilitat mecànica (fixació amb placa òssia i cargol).
(3) La pseudoartrosi distròfica té un subministrament sanguini suficient, però gairebé no hi ha formació de call, i cal tornar a realitzar la reducció de la fractura a causa d'un desplaçament i una reducció insuficients de l'extrem trencat de la fractura.
(4) En cas de pseudoartrosi infecciosa amb infecció crònica, el tractament primer ha d'eliminar el focus d'infecció i després promoure la curació de la fractura. L'osteomielitis per infecció òssia és una malaltia dels ossos i la infecció òssia, que pot ser una infecció directa de ferides obertes o una infecció patògena a través de vies transmeses per la sang, i cal identificar els microorganismes i patògens infectats abans del tractament.
La síndrome de dolor regional complex es caracteritza per dolor, hiperestèsia, al·lèrgies a les extremitats, flux sanguini local irregular, sudoració i edema, incloent-hi anomalies del sistema nerviós autònom. Normalment es produeix després d'un traumatisme i una cirurgia, i es detecta i es tracta precoçment, amb bloqueig del nervi simpàtic si cal.
• L'ossificació heterotòpica (HO) és freqüent després d'un traumatisme o una cirurgia, i és més freqüent al colze, el maluc i la cuixa, i els bisfosfonats orals poden inhibir la mineralització òssia després de l'aparició de símptomes.
• La pressió al compartiment perifisari augmenta fins a un cert nivell, cosa que afecta la perfusió interna.
• La lesió neurovascular té diferents causes de lesió neurovascular a causa de les diferents ubicacions anatòmiques.
• La necrosi avascular es produeix en zones amb subministrament sanguini insuficient, concretament, vegeu la lesió i la ubicació anatòmica, etc., i es produeixen danys irreversibles.
Data de publicació: 31 de desembre de 2024
