Les fractures de turmell són un dels tipus de fractures més comuns en la pràctica clínica. Excepte algunes lesions rotacionals de grau I/II i lesions d'abducció, la majoria de les fractures de turmell solen afectar el mal·lèol lateral. Les fractures del mal·lèol lateral de tipus Weber A/B solen provocar una sindesmosi tibiofibular distal estable i poden aconseguir una bona reducció amb visualització directa de distal a proximal. En canvi, les fractures del mal·lèol lateral de tipus C impliquen inestabilitat al mal·lèol lateral en tres eixos a causa d'una lesió tibiofibular distal, que pot provocar sis tipus de desplaçament: escurçament/allargament, eixamplament/estrenyiment de l'espai tibiofibular distal, desplaçament anterior/posterior en el pla sagital, inclinació medial/lateral en el pla coronal, desplaçament rotacional i combinacions d'aquests cinc tipus de lesions.
Nombrosos estudis previs han demostrat que l'escurçament/allargament es pot avaluar mitjançant l'avaluació del signe de Dime, la línia de Stenton i l'angle de separació tibial, entre d'altres. El desplaçament en els plans coronal i sagital es pot avaluar bé mitjançant vistes fluoroscòpiques frontals i laterals; tanmateix, el desplaçament rotacional és el més difícil d'avaluar intraoperatòriament.
La dificultat per avaluar el desplaçament rotacional és particularment evident en la reducció del peroné en inserir el cargol tibiofibular distal. La major part de la literatura indica que després de la inserció del cargol tibiofibular distal, hi ha una incidència del 25%-50% de reducció deficient, que resulta en una mala unió i fixació de les deformitats fibulars. Alguns estudiosos han proposat utilitzar avaluacions intraoperatòries rutinàries per TC, però això pot ser difícil d'implementar a la pràctica. Per abordar aquest problema, el 2019, l'equip del professor Zhang Shimin de l'Hospital Yangpu afiliat a la Universitat de Tongji va publicar un article a la revista ortopèdica internacional *Injury*, proposant una tècnica per avaluar si la rotació lateral del mal·lèol s'ha corregit mitjançant radiografies intraoperatòries. La literatura informa d'una eficàcia clínica significativa d'aquest mètode.
La base teòrica d'aquest mètode és que, en la vista fluoroscòpica del turmell, l'escorça de la paret lateral de la fossa mal·leolar lateral mostra una ombra clara, vertical i densa, paral·lela a les escorces medial i lateral del mal·lèol lateral, i situada entre el terç mitjà i extern de la línia que connecta les escorces medial i lateral del mal·lèol lateral.
Il·lustració de la vista fluoroscòpica del turmell que mostra la relació posicional entre l'escorça de la paret lateral de la fossa mal·leolar lateral (línia b) i les escorces medial i lateral del mal·lèol lateral (línies a i c). Normalment, la línia b es troba al terç extern de la línia entre les línies a i c.
La posició normal del mal·lèol lateral, la rotació externa i la rotació interna poden produir diferents aspectes d'imatge en la vista fluoroscòpica:
- Mal·lèol lateral rotat en una posició normal**: Un contorn normal del mal·lèol lateral amb una ombra cortical a la paret lateral de la fossa mal·leolar lateral, posicionada a la línia del terç exterior de les escorces medial i lateral del mal·lèol lateral.
-Deformitat en rotació externa del mal·lèol lateral**: El contorn del mal·lèol lateral apareix "en fulles afilades", l'ombra cortical de la fossa mal·leolar lateral desapareix, l'espai tibiofibular distal s'estreny i la línia de Shenton esdevé discontínua i dispersa.
-Deformitat en la rotació interna del mal·lèol lateral**: El contorn del mal·lèol lateral apareix en "forma de cullera", l'ombra cortical de la fossa mal·leolar lateral desapareix i l'espai tibiofibular distal s'eixampla.
L'equip va incloure 56 pacients amb fractures mal·leolars laterals de tipus C combinades amb lesions de sindesmosi tibiofibular distal i va utilitzar el mètode d'avaluació esmentat anteriorment. Les reexàmens postoperatoris per TC van mostrar que 44 pacients van aconseguir una reducció anatòmica sense deformitats rotacionals, mentre que 12 pacients van experimentar una deformitat rotacional lleu (menys de 5°), amb 7 casos de rotació interna i 5 casos de rotació externa. No es van produir casos de deformitats de rotació externa moderades (5-10°) o greus (més de 10°).
Estudis previs han indicat que l'avaluació de la reducció de la fractura mal·leolar lateral es pot basar en els tres paràmetres principals de Weber: equidistància paral·lela entre les superfícies articulars tibial i astragal, continuïtat de la línia de Shenton i el signe de Dime.
Una reducció deficient del mal·lèol lateral és un problema molt comú en la pràctica clínica. Si bé es presta la deguda atenció a la restauració de la longitud, s'ha de donar la mateixa importància a la correcció de la rotació. Com a articulació que suporta pes, qualsevol mala reducció del turmell pot tenir efectes catastròfics en la seva funció. Es creu que la tècnica fluoroscòpica intraoperatòria proposada pel professor Zhang Shimin pot ajudar a aconseguir una reducció precisa de les fractures mal·leolars laterals de tipus C. Aquesta tècnica serveix com a referència valuosa per als clínics de primera línia.
Data de publicació: 06 de maig de 2024
