Fractura transversa amb lleugera o nul·la: en el cas d’una fractura de l’os metacarpal (coll o diafisi), restablert per tracció manual. La falange proximal es flexiona màximament per exposar el cap del metacarpal. Es fa una incisió transversal de 0,5-1 cm i el tendó extensor es retreu longitudinalment a la línia mitjana. Sota orientació fluoroscòpica, vam inserir un fil de guia d’1,0 mm al llarg de l’eix longitudinal del canell. La punta del fil de guia es va desconcertar per evitar la penetració cortical i facilitar el lliscament dins del canal medul·lar. Després que es determinés fluoroscòpicament la posició de la guia, la placa òssia subcondral es va reampar amb només un bit de perforació buida. La longitud del cargol adequada es va calcular a partir d’imatges preoperatòries. En la majoria de fractures metacarpals, a excepció del cinquè metacarpal, utilitzem un cargol de 3,0 mm de diàmetre. Hem utilitzat cargols forats sense cap autofix (Little Bone Innovations, Morrisville, PA). La longitud màxima utilitzable d’un cargol de 3,0 mm és de 40 mm. Això és més curt que la longitud mitjana de l’os metacarpal (aproximadament 6,0 cm), però prou llarg per enganxar els fils a la medul·la per obtenir una fixació segura del cargol. El diàmetre de la cavitat medul·lar del cinquè metacarpal sol ser gran, i aquí hem utilitzat un cargol de 4,0 mm amb un diàmetre màxim de fins a 50 mm. Al final del procediment, ens assegurem que el fil caudal estigui completament enterrat per sota de la línia de cartílags. Per contra, és important evitar implantar la pròtesi massa profundament, sobretot en el cas de les fractures del coll.
Fig. A A A, la fractura típica del coll no es commínica i el cap requereix una profunditat mínima, ja que el còrtex B es comprimeix
L’enfocament quirúrgic per a una fractura transversal de la falange proximal era similar (Fig. 15). Es va fer una incisió transversal de 0,5 cm al capdavant de la falange proximal, alhora que flexiona màxima l’articulació interfalàngica proximal. Els tendons es van separar i es van retreure longitudinalment per exposar el cap de la falange proximal. Per a la majoria de fractures de la falange proximal, utilitzem un cargol de 2,5 mm, però per a falanges més grans utilitzem un cargol de 3,0 mm. La longitud màxima dels 2,5 mm CHS que s’utilitza actualment és de 30 mm. Tenim cura de no apretar els cargols. Atès que els cargols són auto-perforants i autodenominats, poden penetrar en la base de la falange amb una resistència mínima. Una tècnica similar es va utilitzar per a fractures falangeals midfalangeals, amb la incisió que comença al cap de la falange midfalangaga per permetre la col·locació retrògrada dels cargols.
Fig. 15 Vista intraoperatòria d’un cas de falange transversal.AA A 1 mm de guia es va col·locar a través d’una petita incisió transversal al llarg de l’eix longitudinal de la falange proximal.B El guia es va col·locar per permetre l’afinació fina de la reposicionament i la correcció de qualsevol rotacions. A causa de la forma particular dels falanges, la compressió pot donar lloc a la separació de l'escorça metacarpal. (El mateix pacient que a la figura 8)
Fractures commínies: la compressió no suportada durant la inserció del CHS pot provocar un escurçament dels metacarpals i els falanges (Fig. 16). Per tant, malgrat que l’ús del CHS està en principi prohibit en aquests casos, hem trobat una solució als dos escenaris més comuns als quals ens enfrontem.
Figura 16 AC Si la fractura no està suportada corticalment, estrènyer els cargols donarà lloc a un col·lapse de la fractura malgrat la reducció completa. Exemples típics de la sèrie dels autors corresponents a casos d’escurçament màxim (5 mm). La línia vermella correspon a la línia metacarpal.
Per a les fractures submetaCarpal, utilitzem una tècnica modificada basada en el concepte arquitectònic de la reducció (és a dir, elements estructurals que s’utilitzen per donar suport o reforçar un marc resistint a la compressió longitudinal i el suport així). En formar una forma Y amb dos cargols, el cap del metacarpal no s’esfondra; Hem anomenat això la forma de Y. Com en el mètode anterior, s’insereix un filferro longitudinal d’1,0 mm amb una punta contundent. Tot mantenint la longitud correcta del metacarpal, s’insereix un altre fil guia, però en un angle amb el primer filferro guia, formant així una estructura triangular. Ambdues guies es van ampliar mitjançant un context guiat per ampliar la medul·la. Per a cargols axials i oblics, normalment utilitzem cargols de 3,0 mm i 2,5 mm de diàmetre, respectivament. El cargol axial s’insereix per primera vegada fins que el fil caudal estigui a nivell amb el cartílag. A continuació, s'insereix un cargol de longitud adequada. Com que no hi ha prou espai al canal medul·lar durant dos cargols, cal calcular acuradament la longitud dels cargols oblics i els cargols axials només s’han d’adjuntar als cargols axials un cop s’enterrin prou al cap metacarpal per assegurar una estabilitat adequada sense protecció del cargol. El primer cargol s’avança cap endavant fins que estigui completament enterrat. Això evita l'escurçament axial del metacarpal i el col·lapse del cap, que es pot prevenir per cargols oblics. Realitzem exàmens fluoroscòpics freqüents per assegurar -nos que el col·lapse no es produeix i que els cargols s’entrellacin dins del canal medul·lar (Fig. 17).
Figura 17 AC Tecnologia de bracket Y-Bracket
Quan la comminució va afectar el còrtex dorsal a la base de la falange proximal, es va idear un mètode modificat; L’anomenem Bracing axial perquè el cargol actua com a feix dins de la falange. Després de restablir la falange proximal, el fil de la guia axial es va introduir al canal medul·lar el més dorsalment possible. A continuació, s'insereix un CHS lleugerament més curt que la longitud total de la falange (2,5 o 3,0 mm) fins que el seu extrem anterior compleix la placa subcondral a la base de la falange. En aquest punt, els fils caudals del cargol estan bloquejats al canal medul·lar, actuant així com a suport intern i de la base de la falange. Es requereixen múltiples exàmens fluoroscòpics per evitar la penetració articular (figura 18). Segons el patró de fractura, es poden requerir altres cargols o combinacions de dispositius de fixació interna (figura 19).
Figura 19: Diferents mètodes de fixació en pacients amb ferides aixafades. S'utilitzava una greu fractura submetacarpal comminuada amb dislocació composta de la base del dit mig (fletxa groga que apuntava a la zona de la fractura comminuada) .B estàndard de 3,0 mm de la index Finger.F Flaps lliures es van utilitzar per a la cobertura del teixit tou.c radiografies als 4 mesos. L’os metacarpal del dit petit es va curar. Algunes signals ossis es van formar en un altre lloc, cosa que indica la curació de fractures secundàries. Un any després de l'accident, es va eliminar la solapa; Tot i que asimptomàtic, es va treure un cargol del metacarpal del dit anell a causa de la sospita penetració intra-articular. Es van obtenir bons resultats (≥240 ° TAM) a cada dit a la darrera visita. Els canvis a l’articulació metacarpofalangage del dit mig van ser evidents als 18 mesos.
Fig. 20 Una fractura del dit índex amb extensió intraarticular (mostrada per fletxes), que es va convertir en una fractura més senzilla mitjançant la fixació temporal de la fractura articular mitjançant un fil k.c Això va crear una base estable en la qual es va inserir un cargol longitudinal de suport. DD després de la fixació, la construcció es va jutjar com a estable, permanent immediatament un moviment actiu immediatament. Punts d’entrada dels cargols basals)
Fig. 21 Les radiografies posteriors ortostàtiques i B laterals del pacient A. Les tres fractures transversals del pacient (a les fletxes) es van tractar amb cargols canulats de 2,5 mm. No es van evidenciar canvis significatius en les articulacions interfalàngiques després de dos anys
Hora del post: 18 de setembre de 2014
