Fractura transversa amb comminució lleu o sense: en el cas d'una fractura de l'os metacarpià (coll o diàfisi), es reestableix mitjançant tracció manual. La falange proximal es flexiona al màxim per exposar el cap del metacarpià. Es fa una incisió transversal de 0,5-1 cm i el tendó extensor es retreu longitudinalment a la línia mitjana. Sota guia fluoroscòpica, vam inserir un fil guia d'1,0 mm al llarg de l'eix longitudinal del canell. La punta del fil guia es va esmussar per evitar la penetració cortical i facilitar el lliscament dins del canal medul·lar. Després de determinar la posició del fil guia fluoroscòpicament, es va fresar la placa òssia subcondral utilitzant només una broca buida. La longitud adequada del cargol es va calcular a partir d'imatges preoperatòries. En la majoria de fractures metacarpiàniques, amb l'excepció del cinquè metacarpià, utilitzem un cargol de 3,0 mm de diàmetre. Vam utilitzar cargols buits sense cap AutoFIX (Little Bone Innovations, Morrisville, PA). La longitud màxima utilitzable d'un cargol de 3,0 mm és de 40 mm. Això és més curt que la longitud mitjana de l'os metacarpià (aproximadament 6,0 cm), però prou llarg per encaixar les rosques a la medul·la per obtenir una fixació segura del cargol. El diàmetre de la cavitat medul·lar del cinquè metacarpià sol ser gran, i aquí vam utilitzar un cargol de 4,0 mm amb un diàmetre màxim de fins a 50 mm. Al final del procediment, ens assegurem que la rosca caudal estigui completament enterrada per sota de la línia del cartílag. Per contra, és important evitar implantar la pròtesi massa profundament, especialment en el cas de fractures del coll.
Fig. 14 En A, la fractura típica del coll no està comminuta i el cap requereix una profunditat mínima, ja que l'escorça B es comprimirà.
L'abordatge quirúrgic per a una fractura transversal de la falange proximal va ser similar (Fig. 15). Vam fer una incisió transversal de 0,5 cm al cap de la falange proximal mentre flexionàvem al màxim l'articulació interfalàngica proximal. Els tendons es van separar i es van retreure longitudinalment per exposar el cap de la falange proximal. Per a la majoria de fractures de la falange proximal, utilitzem un cargol de 2,5 mm, però per a falanges més grans utilitzem un cargol de 3,0 mm. La longitud màxima del CHS de 2,5 mm que s'utilitza actualment és de 30 mm. Tenim cura de no estrènyer massa els cargols. Com que els cargols són autoperforants i autoroscables, poden penetrar a la base de la falange amb una resistència mínima. Es va utilitzar una tècnica similar per a les fractures falangials mediofalàngiques, amb la incisió començant al cap de la falange mediofalàngica per permetre la col·locació retrògrada dels cargols.
Fig. 15 Vista intraoperatòria d'un cas de falange transversal. AA Es va col·locar un fil guia d'1 mm a través d'una petita incisió transversal al llarg de l'eix longitudinal de la falange proximal. B Es va col·locar el fil guia per permetre l'ajust fi del reposicionament i la correcció de qualsevol rotació. CA S'ha inserit i enterrat un CHS de 2,5 mm al cap. A causa de la forma particular de les falanges, la compressió pot provocar la separació de l'escorça metacarpiana. (Mateix pacient que a la Figura 8)
Fractures comminutes: la compressió no suportada durant la inserció del CHS pot provocar un escurçament dels metacarpians i les falanges (Fig. 16). Per tant, tot i que l'ús del CHS està en principi prohibit en aquests casos, hem trobat una solució als dos escenaris més comuns als quals ens enfrontem.
FIGURA 16 AC Si la fractura no té suport cortical, l'apretament dels cargols provocarà el col·lapse de la fractura malgrat la reducció completa. D Exemples típics de la sèrie dels autors corresponents a casos d'escurçament màxim (5 mm). La línia vermella correspon a la línia metacarpiana.
Per a les fractures submetacarpianes, utilitzem una tècnica modificada basada en el concepte arquitectònic de reforç (és a dir, elements estructurals utilitzats per suportar o reforçar una estructura resistint la compressió longitudinal i, per tant, donant-li suport). En formar una forma de Y amb dos cargols, el cap del metacarpià no es col·lapsa; ho hem anomenat reforç en forma de Y. Com en el mètode anterior, s'insereix un fil guia longitudinal d'1,0 mm amb una punta roma. Mantenint la longitud correcta del metacarpià, s'insereix un altre fil guia, però en angle respecte al primer fil guia, formant així una estructura triangular. Tots dos fils guia es van expandir mitjançant un avellanat guiat per expandir la medul·la. Per als cargols axials i oblics, normalment utilitzem cargols de 3,0 mm i 2,5 mm de diàmetre, respectivament. Primer s'insereix el cargol axial fins que la rosca caudal estigui a nivell amb el cartílag. A continuació, s'insereix un cargol desplaçat de la longitud adequada. Com que no hi ha prou espai al canal medul·lar per a dos cargols, cal calcular acuradament la longitud dels cargols oblics, i els cargols axials només s'han de fixar als cargols axials un cop estiguin prou enfonsats al cap metacarpià per garantir una estabilitat adequada sense que el cargol sobresurti. A continuació, s'avança el primer cargol cap endavant fins que estigui completament enfonsat. Això evita l'escurçament axial del metacarpià i el col·lapse del cap, que es pot evitar amb cargols oblics. Realitzem exàmens fluoroscòpics freqüents per assegurar-nos que no es produeixi un col·lapse i que els cargols estiguin entrellaçats dins del canal medul·lar (Fig. 17).
Figura 17 Tecnologia de suport en Y de CA
Quan la comminució afectava l'escorça dorsal a la base de la falange proximal, vam idear un mètode modificat; el vam anomenar reforç axial perquè el cargol actua com una biga dins de la falange. Després de reajustar la falange proximal, es va introduir el fil guia axial al canal medul·lar tan dorsalment com fos possible. A continuació, s'insereix un CHS lleugerament més curt que la longitud total de la falange (2,5 o 3,0 mm) fins que el seu extrem anterior es troba amb la placa subcondral a la base de la falange. En aquest punt, les rosques caudals del cargol es bloquegen al canal medul·lar, actuant així com a suport intern i reforçant la base de la falange. Calen múltiples exàmens fluoroscòpics per evitar la penetració de l'articulació (Figura 18). Depenent del patró de fractura, poden ser necessaris altres cargols o combinacions de dispositius de fixació interna (Figura 19).
Figura 19: Diferents mètodes de fixació en pacients amb lesions per aixafament. Fractura submetacarpiana comminuta greu del dit anular amb luxació composta de la base del dit mig (fletxa groga que apunta a la zona de la fractura comminuta).B Es va utilitzar una CHS estàndard de 3,0 mm del dit índex, paracentesi de 3,0 mm del dit mig comminut, suport en Y del dit anular (i empelt en una sola etapa del defecte) i CHS de 4,0 mm del dit petit.F Es van utilitzar penjolls lliures per a la cobertura de teixits tous.C Radiografies als 4 mesos. L'os metacarpià del dit petit es va curar. Es van formar algunes crostes òssies en altres llocs, cosa que indica la curació secundària de la fractura.D Un any després de l'accident, es va treure el penjoll; tot i que asimptomàtic, es va treure un cargol del metacarpià del dit anular a causa de la sospita de penetració intraarticular. En l'última visita es van obtenir bons resultats (≥240° TAM) a cada dit. Els canvis a l'articulació metacarpofalàngica del dit mig eren evidents als 18 mesos.
Fig. 20 A Fractura del dit índex amb extensió intraarticular (mostrada amb fletxes), que es va convertir en una fractura més simple mitjançant B fixació temporal de la fractura articular amb un fil de Kirschner. C Això va crear una base estable en la qual es va inserir un cargol longitudinal de suport. D Després de la fixació, es va considerar que la construcció era estable, permetent un moviment actiu immediat. E, F Rang de moviment a les 3 setmanes (fletxes que marquen els punts d'entrada dels cargols basals)
Fig. 21 Radiografies ortostàtiques posteriors i laterals B del pacient A. Les tres fractures transversals del pacient (a les fletxes) es van tractar amb cargols cannulats de 2,5 mm. No es van observar canvis significatius a les articulacions interfalàngiques després de 2 anys.
Data de publicació: 18 de setembre de 2024
