Actualment, les fractures del radi distal es tracten de diverses maneres, com ara la fixació amb guix, la fixació interna per incisió i reducció, el bracket de fixació externa, etc. Entre elles, la fixació amb placa palmar pot aconseguir resultats més satisfactoris, però algunes publicacions indiquen que la seva taxa de complicacions és de fins al 16%. Tanmateix, si la placa es selecciona correctament, la taxa de complicacions es pot reduir eficaçment. Es presenta una breu descripció dels tipus, les indicacions i les tècniques quirúrgiques de la fixació amb placa palmar per a les fractures del radi distal.
I. Tipus de fractures del radi distal
Hi ha diversos sistemes de classificació de les fractures, com ara la classificació de Müller AO basada en l'anatomia i la classificació de Femandez basada en el mecanisme de la lesió. Entre ells, la classificació eponímica combina els avantatges de les classificacions anteriors, cobreix els quatre tipus bàsics de fractures i inclou les fractures de Maleon en 4 parts i les fractures de Chaffer, que poden ser una bona guia per al treball clínic.
1. Classificació AO de Müller: fractures intraarticulars parcials
La classificació AO s'adapta bé a les fractures del radi distal i les divideix en tres tipus principals: fractures extraarticulars de tipus A, intraarticulars parcials de tipus B i fractures totals de tipus C. Cada tipus es divideix a la seva vegada en diferents combinacions de subgrups segons la gravetat i la complexitat de la fractura.
Tipus A: Fractura extraarticular
A1, fractura del fèmur cubital, lesió del radi (A1.1, fractura de la tija cubital; A1.2 fractura simple de la diàfisi cubital; A1.3, fractura comminuta de la diàfisi cubital).
A2, Fractura del radi, simple, amb inserció (A2.1, radi sense inclinació; A2.2, inclinació dorsal del radi, és a dir, fractura de Pouteau-Colles; A2.3, inclinació palmar del radi, és a dir, fractura de Goyrand-Smith).
A3, Fractura del radi, comminuta (A3.1, escurçament axial del radi; A3.2 fragment del radi en forma de falca; A3.3, fractura comminuta del radi).
Tipus B: fractura articular parcial
B1, fractura del radi, pla sagital (B1.1, tipus lateral simple; B1.2, tipus lateral comminut; B1.3, tipus medial).
B2, Fractura de la vora dorsal del radi, és a dir, fractura de Barton (B2.1, tipus simple; B2.2, fractura sagital lateral combinada; B2.3, luxació dorsal combinada del canell).
B3, Fractura de la vora metacarpiana del radi, és a dir, una fractura anti-Barton o una fractura de tipus II de Goyrand-Smith (B3.1, regla femoral simple, fragment petit; B3.2, fractura simple, fragment gran; B3.3, fractura comminuta).
Tipus C: fractura articular total
C1, fractura radial amb tipus simple de superfícies articulars i metafisàries (C1.1, fractura articular medial posterior; C1.2, fractura sagital de la superfície articular; C1.3, fractura de la superfície coronal de la superfície articular).
C2, Fractura del radi, faceta articular simple, metàfisi comminuta (C2.1, fractura sagital de la faceta articular; C2.2, fractura de la faceta coronal de la faceta articular; C2.3, fractura articular que s'estén a la tija radial).
C3, fractura radial, comminuta (C3.1, fractura simple de la metàfisi; C3.2, fractura comminuta de la metàfisi; C3.3, fractura articular que s'estén fins a la tija radial).
2. Classificació de les fractures del radi distal.
Segons el mecanisme de la lesió, la classificació de Femandez es pot dividir en 5 tipus:.
Les fractures de tipus I són fractures metafisàries comminutes extraarticulars com les fractures de Colles (angulació dorsal) o les fractures de Smith (angulació metacarpiana). El còrtex d'un os es trenca sota tensió i el còrtex contralateral queda comminut i incrustat.
Fractura
Les fractures de tipus III són fractures intraarticulars, causades per esforços de cisallament. Aquestes fractures inclouen fractures de Barton palmars, fractures de Barton dorsals i fractures de la tija radial.
tensió de cisallament
Les fractures de tipus III són fractures intraarticulars i insercions metafisàries causades per lesions per compressió, incloent-hi fractures articulars complexes i fractures del piló radial.
Inserció
La fractura de tipus IV és una fractura per avulsió de la inserció lligamentosa que es produeix durant la fractura-luxació de l'articulació carpiana radial.
Fractura per avulsió I luxació
La fractura de tipus V sorgeix d'una lesió a alta velocitat que implica múltiples forces externes i lesions extenses. (Mixta I, II, IIII, IV)
3. Tipificació eponímica
II. Tractament de fractures de radi distal amb plaques palmars
Indicacions.
Per fractures extraarticulars després del fracàs de la reducció tancada en les condicions següents.
Angulació dorsal superior a 20°
Compressió dorsal superior a 5 mm
Escurçament del radi distal superior a 3 mm
Desplaçament del bloc de fractura distal superior a 2 mm
Per fractures intraarticulars amb un desplaçament superior a 2 mm
La majoria dels estudiosos no recomanen l'ús de plaques metacarpianes per a lesions d'alta energia, com ara fractures comminutes intraarticulars greus o pèrdua òssia severa, perquè aquests fragments de fractura distal són propensos a la necrosi avascular i són difícils de reposicionar anatòmicament.
En pacients amb múltiples fragments de fractura i desplaçament significatiu amb osteoporosi greu, la placa metacarpiana no és efectiva. El suport subcondral de les fractures distals pot ser problemàtic, com ara la penetració del cargol a la cavitat articular.
Tècnica quirúrgica
La majoria dels cirurgians utilitzen un enfocament i una tècnica similars per fixar les fractures del radi distal amb una placa palmar. Tanmateix, es requereix una bona tècnica quirúrgica per evitar eficaçment les complicacions postoperatòries, per exemple, es pot aconseguir una reducció alliberant el bloc de fractura de la compressió incrustada i restaurant la continuïtat de l'os cortical. Es pot utilitzar una fixació temporal amb 2-3 agulles de Kirschner, etc.
(I) Reposicionament i postura preoperatoris
1. La tracció es realitza en la direcció de la diàfisi radial sota fluoroscòpia, amb el polze prement el bloc de fractura proximal cap avall des del costat palmar i els altres dits aixequen el bloc distal cap amunt en angle des del costat dorsal.
2. Decúbit supí, amb l'extremitat afectada sobre una taula de mà sota fluoroscòpia.
(II) Punts d'accés.
Pel que fa al tipus d'abordatge a utilitzar, es recomana l'abordatge palmar estès PCR (flexor radial carpià).
L'extrem distal de la incisió cutània comença al plec cutani del canell i la seva longitud es pot determinar segons el tipus de fractura.
El tendó del flexor radial del carp i la seva beina tendinosa es fan una incisió distal als ossos del carp i proximal tan a prop del costat proximal com sigui possible.
Estirar el tendó flexor carpià radial cap al costat cubital protegeix el nervi mitjà i el complex del tendó flexor.
L'espai de Parona està exposat i el múscul rotador anterior de l'anus es troba entre el flexor llarg dels dits (costat cubital) i l'artèria radial (costat radial).
Incisiu el costat radial del múscul rotador anterior de l'anus, tenint en compte que una porció s'ha de deixar unida al radi per a una reconstrucció posterior.
Estirar el múscul rotador anterior de l'anus cap al costat cubital permet una exposició més adequada de la banya cubital al costat palmar del radi.
L'abordatge palmar exposa el radi distal i exposa eficaçment l'angle cubital.
Per a tipus de fractures complexes, es recomana alliberar el topall braquioradial distal, cosa que pot neutralitzar la seva tracció sobre la tuberositat radial, moment en què es pot incisar la beina palmar del primer compartiment dorsal, cosa que pot exposar el bloc de fractura distal radial i la tuberositat radial, rotar internament el radi Yu per desconnectar-lo del lloc de la fractura i, a continuació, restablir el bloc de fractura intraarticular mitjançant una clavilla de Kirschner. Per a fractures intraarticulars complexes, es pot utilitzar l'artroscòpia per ajudar en la reducció, l'avaluació i l'ajust fi del bloc de fractura.
(III) Mètodes de reducció.
1. Feu servir la palanca d'os com a palanca per reiniciar
2. L'assistent estira els dits índex i mig del pacient, cosa que serà relativament fàcil de reiniciar.
3. Cargoleu la clavilla de Kirschner de la tuberositat radial per a una fixació temporal.
Un cop finalitzat el reposicionament, es col·loca rutinàriament una placa palmar, que ha d'estar just a prop de la conca hidrogràfica, ha de cobrir l'eminència cubital i ha d'estar proximal al punt mitjà de la tija radial. Si no es compleixen aquestes condicions, si la placa no té la mida adequada o si el reposicionament no és satisfactori, el procediment encara no és perfecte.
Moltes complicacions estan fortament relacionades amb la posició de la placa. Si la placa es col·loca massa cap al costat radial, és probable que es produeixin complicacions relacionades amb el flexor del galindó; si la placa es col·loca massa a prop de la línia de divisió hidrogràfica, el flexor profund del dit pot estar en risc. La deformitat desplaçada de la fractura que es reposiciona cap al costat palmar pot fer que la placa sobresurti fàcilment cap al costat palmar i entri en contacte directe amb el tendó flexor, cosa que eventualment provoca tendinitis o fins i tot ruptura.
En pacients osteoporòtics, es recomana col·locar la placa tan a prop com sigui possible de la línia de divisió hidrogràfica, però no a través d'ella. La fixació subcondral es pot aconseguir utilitzant clavilles de Kirschner més properes al cúbit, i les clavilles de Kirschner i els cargols de bloqueig col·locats de costat a costat són eficaços per evitar el redesplaçament de la fractura.
Un cop col·locada correctament la placa, l'extrem proximal es fixa amb un cargol i l'extrem distal de la placa es fixa temporalment amb agulles de Kirschner al forat més cubital. Es van prendre ortopantomografies fluoroscòpiques intraoperatòries, vistes laterals i pel·lícules laterals amb elevació del canell de 30° per determinar la reducció de la fractura i la posició de la fixació interna.
Si la placa està posicionada satisfactòriament, però el passador de Kirschner és intraarticular, això provocarà una recuperació inadequada de la inclinació palmar, que es pot resoldre reajustant la placa mitjançant la "tècnica de fixació de fractures distals" (Fig. 2, b).
Figura 2.
a, dues agulles de Kirschner per a fixació temporal, tingueu en compte que la inclinació metacarpiana i les superfícies articulars no estan prou restaurades en aquest punt;
b, Una clavilla de Kirschner per a la fixació temporal de la placa, tingueu en compte que el radi distal es fixa en aquest punt (tècnica de fixació amb bloc de fractura distal) i la porció proximal de la placa es tira cap a la tija radial per restaurar l'angle d'inclinació palmar.
C, Ajustament fi artroscòpic de les superfícies articulars, col·locació de cargols/passos de bloqueig distal i reajustament i fixació final del radi proximal.
En el cas de fractures dorsals i cubitals concomitants (punxó amb dau cubital/dorsal), que no es poden reajustar adequadament amb el tancament, es poden utilitzar les tres tècniques següents.
El radi proximal es gira anteriorment allunyant-se del lloc de la fractura, i el bloc de fractura de la fossa lunar s'empeny cap a l'os carpià mitjançant un abordatge d'allargament per PCR; es fa una petita incisió dorsal als compartiments 4t i 5è per exposar el bloc de fractura, i es fixa amb cargols al foramen cubital més de la placa. Es va realitzar una fixació percutània tancada o mínimament invasiva amb assistència artroscòpica.
Després d'un reposicionament satisfactori i la col·locació correcta de la placa, la fixació final és més senzilla i es pot aconseguir un reposicionament anatòmic si el passador del nucli cubital proximal està correctament posicionat i no hi ha cargols a la cavitat articular (Figura 2).
(iv) Experiència en la selecció de cargols.
La longitud dels cargols pot ser difícil de mesurar amb precisió a causa del fort aixafament de l'os cortical dorsal. Els cargols massa llargs poden provocar agitació del tendó i massa curts per suportar la fixació del bloc de fractura dorsal. Per aquest motiu, els autors recomanen l'ús de claus de bloqueig roscats i claus de bloqueig multiaxials a la tuberositat radial i a la majoria del foramen cubital, i l'ús de cargols de bloqueig de tija lleugera a la resta de posicions. L'ús d'un cap rom evita l'agitació del tendó fins i tot si està roscat dorsalment. Per a la fixació proximal de la placa d'enclavament, es poden utilitzar dos cargols d'enclavament + un cargol comú (col·locat a través d'una el·lipse) per a la fixació.
El Dr. Kiyohito de França va presentar la seva experiència en l'ús de plaques de bloqueig palmar mínimament invasives per a fractures de radi distal, on la seva incisió quirúrgica es va reduir a un extrem d'1 cm, cosa que és contraintuïtiva. Aquest mètode està indicat principalment per a fractures de radi distal relativament estables, i les seves indicacions quirúrgiques són per a fractures extraarticulars de fraccions AO de tipus A2 i A3 i fractures intraarticulars de tipus C1 i C2, però no és adequat per a fractures C1 i C2 combinades amb col·lapse de la massa òssia intraarticular. El mètode tampoc és adequat per a fractures de tipus B. Els autors també assenyalen que si no es pot aconseguir una bona reducció i fixació amb aquest mètode, cal canviar al mètode d'incisió tradicional i no cenyir-se a la petita incisió mínimament invasiva.
Data de publicació: 26 de juny de 2024
