Actualment, les fractures de radi distal es tracten de diverses maneres, com ara la fixació de guix, la incisió i la reducció de la fixació interna, la franja de fixació externa, etc. Entre elles, la fixació de plaques palmares pot obtenir resultats més satisfactoris, però algunes literatura informen que la seva taxa de complicació és tan alta com un 16%. Tanmateix, si la placa està seleccionada correctament, la taxa de complicació es pot reduir eficaçment. Es presenta una breu visió general dels tipus, indicacions i tècniques quirúrgiques de la placa palmar per a fractures de radi distal.
I.tipus de fractures de radi distal
Hi ha diversos sistemes de classificació de fractures, inclosa la classificació de Müller AO basada en l’anatomia i la classificació Femandez basada en el mecanisme de lesió. Entre ells, la classificació homònima combina els avantatges de les classificacions anteriors, cobreix els quatre tipus bàsics de fractures i inclou fractures de 4 parts de Maleon i fractures de Chaffer, que poden ser una bona guia per al treball clínic.
1. Classificació de Müller AO - Fractures intra -articulars parcials
La classificació AO s’adapta bé a les fractures del radi distal i les divideix en tres tipus principals: tipus A extra-articular, tipus B parcial intra-articular i de fractures de l’articulació total de tipus C. Cada tipus es divideix en diferents combinacions de subgrups basats en la gravetat i la complexitat de la fractura.
Tipus A: fractura extra-articular
A1, fractura femoral ulnar, radi com a lesió (A1.1, fractura de tija ulnar; A1.2 Fractura simple de la diafisi ulnar; A1.3, fractura commínica de la diafisi ulnar).
A2, fractura de radi, simple, amb inserció (A2.1, radi sense inclinació; A2.2, inclinació dorsal de radi, és a dir, fractura de Pouteau-Colles; A2.3, inclinació palmar de radi, és a dir, fractura de Goyrand-Smith).
A3, fractura del radi, comminuat (A3.1, escurçament axial del radi; fragment en forma de falca A3.2 del radi; A3.3, fractura comminuada del radi).
Tipus B: fractura articular parcial
B1, fractura del radi, pla sagital (B1.1, tipus simple lateral; B1.2, tipus de commínies lateral; B1.3, tipus medial).
B2, fractura de la vora dorsal del radi, és a dir, fractura de Barton (B2.1, tipus simple; B2.2, fractura sagital lateral combinada; B2.3, dislocació dorsal combinada del canell).
B3, fractura de la vora metacarpal del radi, és a dir, una fractura anti-Barton, o una fractura de tipus II de Gyyrand-Smith (B3.1, regla femoral simple, fragment petit; B3.2, fractura simple, fragment gran; B3.3, fractura comminuïda).
Tipus C: fractura articular total
C1, fractura radial amb un tipus simple de superfícies articulars i metafísiques (C1.1, fractura articular medial posterior; C1.2, fractura sagital de la superfície articular; C1.3, fractura de superfície coronal de la superfície articular).
C2, fractura de radi, faceta articular simple, metafisi comminuada (C2.1, fractura sagital de faceta articular; C2.2, fractura de faceta coronal de faceta articular; C2.3, fractura articular que s’estén en tija radial).
C3, Fractura radial, Cominuted (C3.1, Fractura simple de la metafisi; C3.2, Fractura comminuada de metafisi; C3.3, fractura articular que s’estén fins a la tija radial).
2. Classificació de fractures de radi distal.
Segons el mecanisme de la classificació de lesions Femandez es pot dividir en 5 tipus :.
Les fractures de tipus I són fractures comminuïdes metafísiques extraarticulars com ara fractures de coll a (angulació dorsal) o fractures de Smith (angulació metacarpal). La còrtex d’un os es trenca sota tensió i l’escorça contralateral es commuta i s’incorpora.
Fractura
Les fractures de tipus III són fractures intra-articulars, causades per l'estrès de cisalla. Aquestes fractures inclouen fractures de Barton Palmar, fractures de Barton dorsal i fractures de tija radial.
Tensió de cisalla
Les fractures de tipus III són fractures intra-articulars i insercions metafísiques causades per lesions de compressió, incloent fractures articulars complexes i fractures de pilon radial.
Inserció
La fractura del tipus IV és una fractura d’avulsió de l’adjunt lligamentós que es produeix durant la fractura-desocietat de l’articulació del carpal radial.
Fractura d’avulsió I Dislocació
La fractura del tipus V sorgeix d’una lesió d’alta velocitat que comporta múltiples forces externes i ferides extenses. (Mixt i, ii, iiii, iv)
3. Tipus de l’aponímic
II. Tractament de fractures de radi distal amb xapa palmar
Indicacions.
Per a fractures extra-articulars després de la fallada de la reducció tancada de les condicions següents.
Angulació dorsal superior a 20 °
Compressió dorsal superior a 5 mm
Radi distal que s’escurça superior a 3 mm
Desplaçament de blocs de fractura distal superior a 2 mm
Per a fractures intra-articulars superiors a 2 mm de desplaçament
La majoria dels estudiosos no recomanen l’ús de plaques metacarpals per a lesions d’alta energia, com ara fractures comminades intra-articulars greus o pèrdua òssia greu, perquè aquests fragments de fractura distal són propensos a la necrosi avascular i són difícils de reposició anatòmicament.
En pacients amb múltiples fragments de fractura i desplaçament significatiu amb osteoporosi greu, la xapa metacarpal no és eficaç. El suport subcondral de fractures distals pot ser problemàtic, com ara la penetració del cargol a la cavitat articular.
Tècnica quirúrgica
La majoria dels cirurgians utilitzen un enfocament i una tècnica similars per arreglar fractures de radi distal amb una placa palmar. Tot i això, es requereix una bona tècnica quirúrgica per evitar eficaçment complicacions postoperatòries, per exemple, es pot aconseguir una reducció alliberant el bloc de fractura de la compressió incrustada i restablint la continuïtat de l’os cortical. Es pot utilitzar una fixació temporal amb 2-3 pins Kirschner, etc.
(I) Reposició i postura preoperatòria
1. La tracció es realitza en direcció a l’eix radial sota fluoroscòpia, amb el polze pressionant el bloc de fractura proximal cap a baix del costat palmar i els altres dits aixecant el bloc distal cap a un angle des del costat dorsal.
2. Posició supina, amb l'extremitat afectada sobre una taula de mà sota fluoroscòpia.
(Ii) Punts d'accés.
Per al tipus d’aproximació que s’utilitza, es recomana l’enfocament palmar estès PCR (Flexor carpal radial).
L’extrem distal de la incisió de la pell s’inicia en el plec de la pell del canell i la seva longitud es pot determinar segons el tipus de fractura.
El tendó radialis de carpi radial radial i la seva beina de tendó estan incises, distal als ossos carpins i proximals el més a prop del costat proximal possible.
Tirar el tendó flexor del carpal radial al costat ulnar protegeix el complex de tendons nerviosos i flexors medians.
L’espai parona s’exposa i el múscul ANI del rotador anterior es troba entre el flexor digitorum longus (costat ulnar) i l’artèria radial (costat radial).
Inciseu el costat radial del múscul ANI del rotador anterior, assenyalant que s'ha de deixar una porció unida al radi per a la reconstrucció posterior.
Tirant el rotador anterior muscular ANI al costat ulnar permet una exposició més adequada de la banya ulnar al costat palmar del radi.
L’enfocament palmar exposa el radi distal i exposa eficaçment l’angle ulnar.
Per als tipus complexos de fractura, es recomana alliberar la parada brachioradialis distal, que pot neutralitzar la seva tirada sobre la tuberositat radial, en el qual es pot incisar la beina palmar Bloc de fractures mitjançant un passador de Kirschner. Per a fractures intra-articulars complexes, es pot utilitzar artroscòpia per ajudar a la reducció, avaluació i ajustament del bloc de fractura.
(Iii) Mètodes de reducció.
1. Utilitzeu la presa d’os com a palanca per restablir -lo
2. L’assistent tira l’índex i els dits mitjans del pacient, que seran relativament fàcils de restablir.
3. Cargoleu el passador de Kirschner de la tuberositat radial per a la fixació temporal.
Un cop finalitzat el reposicionament, una placa palmar es col·loca rutinàriament, que ha d’estar a prop de la conca hidrogràfica, ha de cobrir l’eminència ulnar i ha de ser proximal al punt mitjà de la tija radial. Si no es compleixen aquestes condicions, si la placa no és la mida adequada o si el reposicionament no és satisfactori, el procediment encara no és perfecte.
Moltes complicacions estan fortament relacionades amb la posició de la placa. Si la placa es col·loca massa fins al costat radial, és probable que es produeixin complicacions relacionades amb el flexor de Bunion; Si la placa es col·loca massa a prop de la línia de la conca, el flexor profund del dit pot estar en risc. La deformitat desplaçada del reposicionament de la fractura al costat palmar pot fer que la placa sobresurti cap al costat palmar i entri en contacte directe amb el tendó del flexor, conduint finalment a la tendinitis o fins i tot a la ruptura.
En pacients osteoporòtics, es recomana que la placa es posi el més a prop possible de la línia de conques hidrogràfiques, però no a través d’ella. La fixació subcondral es pot aconseguir mitjançant els pins de Kirschner més propers a la ULNA, i els pins de Kirschner i els cargols de bloqueig són efectius per evitar la reducció de la fractura.
Un cop col·locada correctament la placa, l’extrem proximal es fixa amb un cargol i l’extrem distal de la placa es fixa temporalment amb els pins de Kirschner al forat més ulnar. Es van prendre ortopantomogrames fluoroscòpics intraoperatoris, vistes laterals i pel·lícules laterals amb elevació del canell de 30 ° per determinar la reducció de la fractura i la posició de la fixació interna.
Si la placa està posicionada satisfactòriament, però el passador de Kirschner és intra-articular, això donarà lloc a una recuperació inadequada de la inclinació palmar, que es pot resoldre mitjançant la restabliment de la placa mitjançant la "tècnica de fixació de fractura distal" (Fig. 2, B).
Figura 2.
A, dos pins de Kirschner per a la fixació temporal, tingueu en compte que la inclinació metacarpal i les superfícies articulars no es restableixen prou en aquest moment;
B, un passador de Kirschner per a la fixació temporal de la placa, tingueu en compte que el radi distal es fixa en aquest punt (tècnica de fixació de blocs de fractura distal) i que la porció proximal de la placa es tira cap a la tija radial per restaurar l’angle d’inclinació palmar.
C, ajustament artroscòpic de les superfícies articulars, col·locació de cargols/pins de bloqueig distal i restabliment final i fixació del radi proximal.
En el cas de fractures dorsals i ulnars concomitants (Punch Ulnar/Dorsal Die), que no es poden restablir adequadament sota tancament, es poden utilitzar les tres tècniques següents.
El radi proximal es gira anteriorment allunyat del lloc de la fractura i el bloc de fractura de la fossa lunada s’empeny cap a l’os carpal mitjançant un enfocament d’allargament de la PCR; Una petita incisió es fa dorsal als compartiments del quart i cinquè per exposar el bloc de fractures, i es fixa en el cargol en el foramen més ulnar de la placa. Es va realitzar una fixació percutània o mínimament invasiva tancada amb assistència artroscòpica.
Després de reposicionar -se satisfactòria i la col·locació correcta de la placa, la fixació final és més senzilla i es pot aconseguir un reposicionament anatòmic si el passador del nucli ulnar proximal està posicionat correctament i no hi ha cargols a la cavitat articular (figura 2).
(iv) Experiència de selecció de cargol.
La longitud dels cargols pot ser difícil de mesurar amb precisió a causa de la severa aixafada dorsal dorsal. Els cargols massa llargs poden conduir a una agitació de tendons i massa curts per suportar la fixació del bloc de fractures dorsals. Per aquest motiu, els autors recomanen l’ús d’ungles de bloqueig roscat i ungles de bloqueig multiaxial a la tuberositat radial i la majoria de foramen ulnar i l’ús de cargols de bloqueig de la tija lleugera a les posicions restants. L’ús d’un cap contundent evita l’agitació del tendó, fins i tot si es rosca dorsalment. Per a la fixació de la placa entrellaça proximal, es poden utilitzar dos cargols entrellaçats + un cargol comú (col·locat a través d'una el·lipse) per a la fixació.
El doctor Kiyohito, de França, va presentar la seva experiència d’utilitzar plaques de bloqueig palmares mínimament invasives per a fractures de radi distal, on la seva incisió quirúrgica es va reduir a un 1cm extrem, que és contraintuïtiu. Aquest mètode s’indica principalment per a fractures de radi distal relativament estables i les seves indicacions quirúrgiques són per a fractures extra-articulars de fraccions AO de tipus A2 i A3 i fractures intra-articulars dels tipus C1 i C2, però no és adequada per a fractures C1 i C2 combinades amb un col·lapse de massa òssia intra-articular. El mètode tampoc és adequat per a fractures de tipus B. Els autors també assenyalen que si no es pot aconseguir una bona reducció i fixació amb aquest mètode, cal canviar al mètode d’incisió tradicional i no mantenir -se a la petita incisió mínimament invasiva.
Post Horari: 26 de juny-2024
