La infecció és una de les complicacions més greus després de la substitució articular artificial, que no només aporta múltiples cops quirúrgics als pacients, sinó que també consumeix recursos mèdics enormes. Durant els darrers deu anys, la taxa d’infecció després de la substitució articular artificial ha disminuït significativament, però la taxa de creixement actual dels pacients sotmesos a un reemplaçament articular artificial ha superat amb escreix la taxa de disminució de la taxa d’infecció, de manera que el problema de la infecció postoperatòria no s’hauria d’ignorar.
I. Causes de morbilitat
Les infeccions de substitució de les articulacions post-artificials s’han de considerar com a infeccions adquirides a l’hospital amb organismes causants resistents als fàrmacs. El més comú és Staphylococcus, que representa el 70% al 80%, els bacils gramnegatius, els anaerobis i els estreptococs de grup que no són A.
II Patogènesi
Les infeccions es divideixen en dues categories: una és una infecció primerenca i l’altra és una infecció tardana o es diu infecció per l’aparició tardana. Les primeres infeccions són causades per l’entrada directa de bacteris a l’articulació durant la cirurgia i són habitualment Staphylococcus epidermidis. Les infeccions d’aparició tardana són causades per la transmissió de sang i són sovint Staphylococcus aureus. Les juntes que han estat operades són més propenses a infectar -se. Per exemple, hi ha una taxa d’infecció del 10% en els casos de revisió després de la substitució articular artificial i la taxa d’infecció també és més elevada en les persones que han tingut un reemplaçament conjunt de l’artritis reumatoide.
La majoria de les infeccions es produeixen en pocs mesos després de l’operació, les més primerenques poden aparèixer en les dues primeres setmanes després de l’operació, però també fins a pocs anys abans de l’aparició de les primeres manifestacions principals de la inflor de l’articulació aguda, el dolor i la febre, els símptomes de la febre s’han de diferenciar d’altres complicacions, com ara la pneumònia postoperatòria, les infeccions del tracte urinari i així.
En el cas de la infecció precoç, la temperatura corporal no només no es recupera, sinó que puja tres dies després de la cirurgia. El dolor articular no només no es redueix gradualment, sinó que s’agreuja gradualment, i hi ha dolor palpitant en repòs. Hi ha anormal o secreció de la incisió. Això s’ha d’examinar detingudament i la febre no s’ha d’atribuir fàcilment a infeccions postoperatòries en altres parts del cos com els pulmons o el tracte urinari. També és important no acomiadar simplement l’observació incisional com a habitual commonament com la liquidació de greixos. També és important identificar si la infecció es troba en teixits superficials o profundament al voltant de la pròtesi.
En pacients amb infeccions avançades, la majoria dels quals han sortit de l’hospital, pot ser que la inflor, el dolor i la febre no siguin greus. La meitat dels pacients no poden tenir febre. Staphylococcus epidermidis pot causar una infecció indolora amb un augment del recompte de glòbuls blancs en només el 10% dels pacients. La sedimentació en sang elevada és més freqüent, però de nou no és específica. De vegades, el dolor es diagnostica com a afluixament protètic, aquest últim és un dolor associat al moviment que hauria de ser alleujat pel descans i el dolor inflamatori que no és alleujat pel descans. Tot i això, s'ha suggerit que la causa principal de la protecció es troba retarda la infecció crònica.
Iii. Diagnòstic
1. Examen hematològic:
Inclou principalment el recompte de glòbuls blancs més la classificació, la interleucina 6 (IL-6), la proteïna C-reactiva (CRP) i la taxa de sedimentació d’eritròcits (ESR). Els avantatges de l’examen hematològic són senzills i fàcils de dur a terme i es poden obtenir els resultats ràpidament; L’ESR i la CRP tenen una baixa especificitat; La IL-6 té un gran valor per determinar la infecció periprotètica en el període postoperatori precoç.
2. Examen de importància:
Pel·lícula de raigs X: ni sensible ni específica per al diagnòstic de la infecció.
Film de rajos X de la infecció de reemplaçament del genoll
Artrografia: el principal rendiment representatiu en el diagnòstic de la infecció és la sortida de líquids i abscessos sinovials.
CT: Visualització de l'efusió articular, tractes sinusals, abscessos de teixits tous, erosió òssia, resorció perprotètica òssia.
RMN: altament sensible per a la detecció precoç de líquids i abscessos articulars, no àmpliament utilitzats en el diagnòstic d’infeccions periprotètiques.
Ultrasons: acumulació de líquids.
3. Medicina Nuclear
L’exploració òssia de Technetium-99 té una sensibilitat del 33% i una especificitat del 86% per al diagnòstic d’infeccions periprotètiques després de l’artroplàstia, i l’Indium-111 leucòcit etiquetat és més valuosa per al diagnòstic d’infeccions periprotètiques, amb una sensibilitat del 77% i una especificitat del 86%. Quan les dues exploracions s’utilitzen junts per a l’examen d’infeccions periprotètiques després de l’artroplàstia, es pot aconseguir una sensibilitat, especificitat i precisió més elevades. Aquesta prova continua sent l'estàndard d'or en la medicina nuclear per al diagnòstic d'infeccions periprotètiques. Tomografia d’emissió d’emissió de fluorodeoxiciglucosa-positrons (FDG-PET). Detecta cèl·lules inflamatòries amb augment de la captació de glucosa a la zona infectada.
4. Tècniques de biologia molecular
PCR: alta sensibilitat, falsos positius
Gene Chip Technology: Etapa de recerca.
5. Artrocentesi:
Examen citològic de líquids articulars, cultiu bacterià i test de sensibilitat als medicaments.
Aquest mètode és senzill, ràpid i precís
En infeccions de maluc, un recompte de leucòcits de líquids articular> 3.000/ml en combinació amb un augment de la ESR i CRP és el millor criteri per a la presència d'infecció periprotètica.
6. Histopatologia de la secció congelada ràpida intraoperatòria
La secció congelada intraoperatòria ràpida del teixit periprotètic és el mètode intraoperatori més utilitzat per a un examen histopatològic. Els criteris de diagnòstic de Feldman, és a dir, majors o iguals a 5 neutròfils per gran ampliació (400x) en almenys 5 camps microscòpics separats, sovint s’apliquen a seccions congelades. S’ha demostrat que la sensibilitat i l’especificitat d’aquest mètode superaran el 80% i el 90%, respectivament. Actualment, aquest mètode és l’estàndard d’or per al diagnòstic intraoperatori.
7. Cultura bacteriana del teixit patològic
El cultiu bacterià dels teixits periprotètics té una alta especificitat per al diagnòstic de la infecció i s’ha considerat com l’estàndard d’or per diagnosticar infeccions periprotètiques i també es pot utilitzar per a la prova de sensibilitat al fàrmac.
Iv. Diagnosi diferencials
Les infeccions articulars protètiques indoles causades per Staphylococcus epidermidis són més difícils de diferenciar del despreniment protètic. S'ha de confirmar mitjançant radiografies i altres proves.
V. Tractament
1. Tractament conservador antibiòtic simple
Tsakaysma i SE, GAWA van classificar les infeccions post -artroplàstia en quatre tipus, tipus asimptomàtic de tipus I, el pacient només es troba en la cultura de teixits de la cirurgia de revisió que té un creixement bacterià i almenys dos exemplars cultivats amb el mateix bacteri; El tipus II és una infecció precoç, que es produeix en un mes de la cirurgia; El tipus IIL és una infecció crònica retardada; i el tipus IV és una infecció hematògena aguda. El principi del tractament amb antibiòtics és sensible, la quantitat i el temps adequats. I la punció preoperatòria de la cavitat articular i el cultiu de teixits intraoperatoris són de gran importància per a la correcta selecció d’antibiòtics. Si el cultiu bacterià és positiu per a la infecció per tipus I, l’aplicació senzilla d’antibiòtics sensibles durant 6 setmanes pot obtenir bons resultats.
2. Retenció de pròtesis, desbridament i drenatge, cirurgia de reg del tub
La premissa d’adoptar la premissa del tractament de pròtesi de retenció de trauma és que la pròtesi és una infecció estable i aguda. L’organisme infectant és clar, la virulència bacteriana és baixa i els antibiòtics sensibles estan disponibles i es pot substituir el revestiment o l’espaiador durant el desbridament. Les taxes de curació de només un 6% amb antibiòtics sols i un 27% amb antibiòtics més desbridament i preservació de pròtesis s’han reportat a la literatura.
És adequat per a una infecció en etapa inicial o una infecció hematògena aguda amb una bona fixació de pròtesis; A més, és clar que la infecció és una infecció bacteriana de baixa virulència sensible a la teràpia antimicrobiana. L’enfocament consisteix en desbridament exhaustiu, rentat i drenatge antimicrobians (durada 6 setmanes) i antimicrobians intravenosos sistèmics postoperatoris (durada de 6 a 6 mesos). Desavantatges: elevada taxa de fallada (fins al 45%), llarg període de tractament.
3. Cirurgia de revisió en fase
Té els avantatges de menys trauma, estada hospitalària més curta, menor cost mèdic, menys cicatriu de ferides i rigidesa articular, que és propici per a la recuperació de la funció articular després de la cirurgia. Aquest mètode és principalment adequat per al tractament de la infecció precoç i la infecció hematògena aguda.
La substitució d'una etapa, és a dir, el mètode d'un sol pas, es limita a infeccions de baixa toxicitat, desbridament exhaustiu, ciment antibiòtic i la disponibilitat d'antibiòtics sensibles. A partir dels resultats de la secció congelada del teixit intraoperatori, si hi ha menys de 5 leucòcits/camp d’ampliació alta. És suggerent una infecció de baixa toxicitat. Després de desbridament exhaustiu, es va realitzar una artroplàstia en una etapa i no es va recurrent la infecció postoperatòriament.
Després de desbridament complet, la pròtesi es substitueix immediatament sense necessitat de procediment obert. Té els avantatges del trauma reduït, el període de tractament curt i el baix cost, però la taxa de recurrència de la infecció postoperatòria és més elevada, cosa que és al voltant del 23% ~ 73% segons les estadístiques. La substitució de pròtesis d’una etapa és principalment adequada per a pacients grans, sense combinar cap dels següents: (1) Història de cirurgies múltiples a l’articulació de substitució; (2) Formació del tracte sinusal; (3) infecció severa (per exemple, sèptica), isquèmia i cicatrius dels teixits circumdants; (4) Desbridament incomplet del trauma amb ciment parcial; (5) Suggeriment de raigs X d'osteomielitis; (6) defectes òssies que requereixen empelt òssia; (7) infeccions mixtes o bacteris altament virulents (per exemple, Streptococcus D, bacteris gramnegatius); (8) pèrdua òssia que requereix empelt òssia; (9) pèrdua òssia que requereix empelt òssia; i (10) empelts òssies que requereixen empelt òssia. Streptococcus D, bacteris gramnegatius, especialment pseudomonas, etc.), o infecció per fongs, infecció micobacteriana; (8) El cultiu bacterià no està clar.
4. Cirurgia de revisió de segona etapa
Els cirurgians han estat afavorits durant els darrers vint anys a causa de la seva àmplia gamma d’indicacions (massa òssia suficient, teixits tous periarticulars rics) i l’elevada taxa d’eradicació de la infecció.
Espaciadors, portadors d’antibiòtics, antibiòtics
Independentment de la tècnica espaciadora que s’utilitza, la fixació cimentada amb antibiòtics és necessària per augmentar la concentració d’antibiòtics a l’articulació i augmentar la taxa de cura de la infecció. Els antibiòtics utilitzats habitualment són la tabramicina, la gentamicina i la vancomicina.
La comunitat ortopèdica internacional ha reconegut el tractament més eficaç per a la infecció profunda després de l’artroplàstia. L’enfocament consisteix en un desbridament complet, l’eliminació de la pròtesi i el cos estranger, la col·locació d’un espaciador conjunt, l’ús continuat d’antimicrobians sensibles intravenosos durant almenys 6 setmanes i, finalment, després del control efectiu de la infecció, el reimplantació de la pròtesi.
Avantatges:
Temps suficient per identificar les espècies bacterianes i agents antimicrobians sensibles, que es poden utilitzar eficaçment abans de la cirurgia de revisió.
La combinació d’altres punts sistèmics d’infecció es pot tractar de manera puntual.
Hi ha dues oportunitats de desbridament per eliminar més a fons el teixit necròtic i els cossos estrangers, cosa que redueix significativament la taxa de recurrència d’infeccions postoperatòries.
Desavantatges:
La re-anestèsia i la cirurgia augmenten el risc.
Període de tractament prolongat i un cost mèdic més elevat.
La recuperació funcional postoperatòria és pobra i lenta.
Artroplàstia: adequat per a infeccions persistents que no responen al tractament o per a grans defectes òssies; La condició del pacient limita la reoperació i la fallada de reconstrucció. Dolor postoperatori residual, la necessitat d’ús a llarg termini de mènsules per ajudar la mobilitat, la mala estabilitat de les articulacions, l’escurçament de les extremitats, l’impacte funcional, l’abast de l’aplicació és limitat.
Artroplàstia: el tractament tradicional per a infeccions postoperatòries, amb una bona estabilitat postoperatòria i alleujament del dolor. Els desavantatges inclouen l'escurçament de l'extremitat, els trastorns de la marxa i la pèrdua de la mobilitat conjunta.
Amputació: és l’últim recurs per al tractament de la infecció profunda postoperatòria. Apte per a: (1) pèrdua ossi greu irreparable, defectes de teixit tou; (2) una forta virulència bacteriana, infeccions mixtes, tractament antimicrobià és ineficaç, donant lloc a una toxicitat sistèmica, que pot posar en perill la vida; (3) té antecedents de fracàs múltiple de la cirurgia de revisió de pacients infectats crònics.
Vi. Prevenció
1. Factors preoperatoris:
Optimitzar la condició preoperatòria del pacient i totes les infeccions existents s’han de curar preoperatòriament. Les infeccions més comunes de sang són les de la pell, les vies urinàries i les vies respiratòries. En artroplàstia de maluc o genoll, la pell de les extremitats inferiors hauria de romandre ininterrompuda. La bacteriúria asimptomàtica, que és freqüent en pacients grans, no ha de ser tractada de forma preoperatòria; Un cop es produeixen els símptomes, s’han de tractar ràpidament. Els pacients amb amigdalitis, infeccions de les vies respiratòries superiors i Tinea pedis haurien de tenir els punts locals d’infecció eliminats. Les operacions dentals més grans són una font potencial d’infecció del torrent sanguini i, tot i que s’eviten, si són necessàries les operacions dentals, es recomana que aquests procediments es realitzin abans de l’artroplàstia. Els pacients amb malalties generals pobres com ara anèmia, hipoproteinèmia, diabetis combinades i infeccions cròniques de les vies urinàries han de ser tractats de manera agressiva i precoç per a la malaltia primària per millorar la condició sistèmica.
2. Gestió intraoperatòria:
(1) Les tècniques i eines completament asèptiques també s’han d’utilitzar en l’enfocament terapèutic rutinari de l’artroplàstia.
(2) S'ha de minimitzar l'hospitalització preoperatòria per reduir el risc que la pell del pacient pugui colonitzar amb soques bacterianes adquirides a l'hospital i el tractament rutinari s'ha de dur a terme el dia de la cirurgia.
(3) L'àrea preoperatòria s'ha de preparar adequadament per a la preparació de la pell.
(4) Els vestits quirúrgics, les màscares, els barrets i les sales operatives de flux laminar són efectius per reduir els bacteris aerotransportats al teatre operatiu. Portar guants dobles pot reduir el risc de contacte a mà entre cirurgià i pacient i es pot recomanar.
(5) S'ha demostrat clínicament que l'ús de pròtesi més restrictiva, especialment afectada, té un risc més elevat d'infecció que l'artroplàstia total del genoll no restringit a causa de les deixalles metàl·liques abrasives que redueix l'activitat de fagocitosi i, per tant, s'ha d'evitar en la selecció de pròtesis.
(6) Millorar la tècnica quirúrgica de l'operador i reduir la durada de l'operació (<2,5 h si és possible). L’escurçament de la durada quirúrgica pot reduir el temps d’exposició a l’aire, que al seu torn pot reduir el temps d’ús del torniquet. Eviteu el funcionament aspre durant la cirurgia, la ferida es pot regar repetidament (la pistola de regadiu pulsada és millor) i es pot prendre la immersió de vapor-vapor per a les incisions que se sospita que estiguin contaminades.
3. Factors postoperatoris:
(1) Els cops quirúrgics indueixen la resistència a la insulina, que pot conduir a hiperglucèmia, un fenomen que pot persistir durant diverses setmanes postoperatòriament i predisposar el pacient a complicacions relacionades amb les ferides i que, a més, també es produeix en pacients no diabètics. Per tant, el seguiment clínic de glucosa postoperatòria en sang és igualment important.
(2) La trombosi de venes profundes augmenta el risc d’hematoma i consegüents problemes relacionats amb les ferides. Un estudi de control de casos va trobar que l’aplicació postoperatòria d’heparina molecular baixa per prevenir la trombosi venosa profunda era beneficiosa per reduir la probabilitat d’infecció.
(3) El drenatge tancat és un portal potencial d'entrada per a la infecció, però la seva relació amb les taxes d'infecció de ferides no s'ha estudiat específicament. Els resultats preliminars suggereixen que els catèters intra-articulars utilitzats com a administració postoperatòria d'analgèsics també poden ser susceptibles a la infecció per ferides.
4. Profilaxi antibiòtica:
Actualment, l’aplicació clínica rutinària de dosis profilàctiques d’antibiòtics administrats sistemàticament per via intravenosa abans i després de la cirurgia redueix el risc d’infecció postoperatòria. Les cefalosporines s’utilitzen majoritàriament clínicament com a antibiòtic escollit, i hi ha una relació de corba en forma d’U entre el temps de l’ús d’antibiòtics i la taxa d’infeccions del lloc quirúrgic, amb un risc més elevat d’infecció tant abans com després del marc de temps òptim per a l’ús d’antibiòtics. Un recent estudi gran va trobar que els antibiòtics utilitzats entre 30 i 60 minuts abans que la incisió tingués la taxa d’infecció més baixa. En canvi, un altre estudi important de l’artroplàstia total de maluc va mostrar la taxa d’infecció més baixa amb antibiòtics administrats durant els primers 30 minuts d’incisió. Per tant, el temps d’administració es considera generalment 30 min abans de l’operació, amb els millors resultats durant la inducció de l’anestèsia. Una altra dosi profilàctica dels antibiòtics es dóna després de la cirurgia. A Europa i als Estats Units, els antibiòtics s’utilitzen normalment fins al tercer dia postoperatori, però a la Xina es diu que se solen utilitzar contínuament durant 1 a 2 setmanes. Tanmateix, el consens general és que l’ús a llarg termini d’antibiòtics d’ampli espectre potent s’haurien d’evitar a menys que hi hagi circumstàncies especials i, si és necessari l’ús prolongat d’antibiòtics, és recomanable utilitzar fàrmacs antifúngics conjuntament amb antibiòtics per prevenir infeccions fúngiques. S'ha demostrat que la vancomicina és eficaç en pacients amb un risc elevat que porten Staphylococcus aureus resistents a la meticil·lina. S’han d’utilitzar dosis més elevades d’antibiòtics per a cirurgies prolongades, incloses cirurgies bilaterals, sobretot quan la vida de la vida antibiòtica és curta.
5. Ús d’antibiòtics en combinació amb ciment òssia:
El ciment infusionat amb antibiòtics també es va utilitzar per primera vegada en artroplàstia a Noruega, on inicialment un estudi del Registre d’artroplàstia noruec va demostrar que l’ús d’una combinació d’antibiòtics IV i ciment (pròtesi antibiòtica combinada) va reduir la taxa d’infecció profunda de manera més eficaç que qualsevol dels dos mètodes només. Aquesta troballa es va confirmar en una sèrie de grans estudis durant els propers 16 anys. Un estudi finlandès i l'Associació Australiana Ortopèdica 2009 van arribar a conclusions similars sobre el paper del ciment amb infusió d'antibiòtics en l'artroplàstia del genoll per primera vegada i revisió. També s’ha demostrat que les propietats biomecàniques del ciment òssia no es veuen afectades quan s’afegeix pols d’antibiòtic en dosis no superiors a 2 g per 40 g de ciment òssia. Tot i això, no tots els antibiòtics es poden afegir al ciment òssia. Els antibiòtics que es poden afegir al ciment òssia han de tenir les condicions següents: seguretat, estabilitat tèrmica, hipoal·lergenicitat, bona solubilitat aquosa, ampli espectre antimicrobian i material en pols. Actualment, la vancomicina i la gentamicina s’utilitzen amb més freqüència en la pràctica clínica. Es va pensar que la injecció d’antibiòtics al ciment augmentaria el risc de reaccions al·lèrgiques, l’aparició de soques resistents i l’afluència asèptica de la pròtesi, però fins ara no hi ha proves que donin suport a aquestes preocupacions.
Vii. Sumari
Fer un diagnòstic ràpid i precís a través de la història, l'examen físic i les proves auxiliars és un requisit previ per al tractament amb èxit de les infeccions articulars. L’eradicació de la infecció i la restauració d’una articulació artificial que funciona sense dolor és el principi bàsic en el tractament de les infeccions articulars. Tot i que el tractament amb antibiòtics de la infecció articular és senzill i barat, l’eradicació de la infecció articular requereix principalment una combinació de mètodes quirúrgics. La clau per triar el tractament quirúrgic és considerar el problema de l’eliminació de pròtesis, que és l’aspecte fonamental de fer front a les infeccions articulars. Actualment, l’aplicació combinada d’antibiòtics, desbridament i artroplàstia s’ha convertit en un tractament integral per a les infeccions articulars més complexes. Tot i això, encara s’ha de millorar i perfeccionar.
Hora de la publicació: 06 de maig de 2014
