La infecció és una de les complicacions més greus després d'una pròtesi articular, que no només comporta múltiples cops quirúrgics als pacients, sinó que també consumeix enormes recursos mèdics. Durant els darrers 10 anys, la taxa d'infecció després d'una pròtesi articular ha disminuït significativament, però la taxa de creixement actual de pacients sotmesos a una pròtesi articular ha superat amb escreix la taxa de disminució de la taxa d'infecció, per la qual cosa no s'ha d'ignorar el problema de la infecció postoperatòria.
I. Causes de morbiditat
Les infeccions post-artroplastica s'han de considerar com a infeccions adquirides a l'hospital amb organismes resistents als fàrmacs. El més comú és l'estafilococ, que representa del 70% al 80%, i també són comuns els bacils gramnegatius, els anaerobis i els estreptococs que no són del grup A.
II Patogènesi
Les infeccions es divideixen en dues categories: una és la infecció precoç i l'altra és la infecció tardana o infecció d'aparició tardana. Les infeccions precoces són causades per l'entrada directa de bacteris a l'articulació durant la cirurgia i solen ser Staphylococcus epidermidis. Les infeccions d'aparició tardana són causades per transmissió per sang i solen ser Staphylococcus aureus. Les articulacions que han estat operades tenen més probabilitats d'infectar-se. Per exemple, hi ha una taxa d'infecció del 10% en casos de revisió després d'un reemplaçament articular artificial, i la taxa d'infecció també és més alta en persones que s'han sotmès a un reemplaçament articular per artritis reumatoide.
La majoria de les infeccions es produeixen pocs mesos després de l'operació, les més primerenques poden aparèixer durant les dues primeres setmanes posteriors a l'operació, però també uns quants anys abans de l'aparició de les principals manifestacions inicials d'inflor articular aguda, dolor i febre. Els símptomes de la febre s'han de diferenciar d'altres complicacions, com ara pneumònia postoperatòria, infeccions del tracte urinari, etc.
En el cas d'una infecció precoç, la temperatura corporal no només no es recupera, sinó que augmenta tres dies després de la cirurgia. El dolor articular no només no es redueix gradualment, sinó que s'agreuja gradualment, i hi ha dolor pulsatiu en repòs. Hi ha un supurament o secreció anormal de la incisió. Això s'ha d'examinar acuradament i la febre no s'ha d'atribuir fàcilment a infeccions postoperatòries en altres parts del cos, com ara els pulmons o el tracte urinari. També és important no descartar simplement el supurament incisional com el supurament comú habitual, com ara la liqüefacció de greix. També és important identificar si la infecció es troba en teixits superficials o en profunditat al voltant de la pròtesi.
En pacients amb infeccions avançades, la majoria dels quals ja han donat d'alta de l'hospital, la inflamació, el dolor i la febre de les articulacions poden no ser greus. La meitat dels pacients poden no tenir febre. L'Staphylococcus epidermidis pot causar una infecció indolora amb un augment del recompte de glòbuls blancs en només un 10% dels pacients. La sedimentació sanguínia elevada és més freqüent però, de nou, no és específica. El dolor de vegades es diagnostica erròniament com a afluixament protèsic, aquest últim sent dolor associat al moviment que s'hauria d'alleujar amb el repòs, i dolor inflamatori que no s'alleuja amb el repòs. Tanmateix, s'ha suggerit que la principal causa de l'afluixament de la pròtesi és la infecció crònica retardada.
III. Diagnòstic
1. Examen hematològic:
Principalment inclouen el recompte de glòbuls blancs més la classificació, la interleucina 6 (IL-6), la proteïna C reactiva (CRP) i la velocitat de sedimentació d'eritròcits (VSG). Els avantatges de l'examen hematològic són senzills i fàcils de dur a terme, i els resultats es poden obtenir ràpidament; la VSG i la CRP tenen baixa especificitat; la IL-6 és de gran valor per determinar la infecció periprotèsica en el període postoperatori primerenc.
2. Examen d'imatge:
Radiografia: ni sensible ni específica per al diagnòstic d'infecció.
Radiografia d'infecció de reemplaçament de genoll
Artrografia: la principal prova representativa en el diagnòstic d'infecció és la sortida del líquid sinovial i l'abscés.
TC: visualització d'efusió articular, tractes sinusals, abscessos de teixits tous, erosió òssia, reabsorció òssia periprotèsica.
RM: altament sensible per a la detecció precoç de líquid articular i abscessos, no s'utilitza àmpliament en el diagnòstic d'infeccions periprotètiques.
Ecografia: acumulació de líquid.
3. Medicina nuclear
La gammagrafia òssia amb tecneci-99 té una sensibilitat del 33% i una especificitat del 86% per al diagnòstic d'infeccions periprotètiques després d'una artroplàstia, i la gammagrafia de leucòcits marcats amb indi-111 és més valuosa per al diagnòstic d'infeccions periprotètiques, amb una sensibilitat del 77% i una especificitat del 86%. Quan les dues gammagrafies s'utilitzen conjuntament per a l'examen d'infeccions periprotètiques després d'una artroplàstia, es pot aconseguir una major sensibilitat, especificitat i precisió. Aquesta prova continua sent l'estàndard d'or en medicina nuclear per al diagnòstic d'infeccions periprotètiques. Tomografia per emissió de positrons amb fluorodesoxiglucosa (FDG-PET). Detecta cèl·lules inflamatòries amb una major captació de glucosa a la zona infectada.
4. Tècniques de biologia molecular
PCR: alta sensibilitat, falsos positius
Tecnologia de xips genètics: fase de recerca.
5. Artrocentesi:
Examen citològic del líquid articular, cultiu bacterià i prova de sensibilitat a fàrmacs.
Aquest mètode és senzill, ràpid i precís
En les infeccions de maluc, un recompte de leucòcits en el líquid articular > 3.000/ml en combinació amb un augment de la VSG i la PCR és el millor criteri per a la presència d'infecció periprotèsica.
6. Histopatologia intraoperatòria ràpida de seccions congelades
La secció congelada intraoperatòria ràpida de teixit periprotètic és el mètode intraoperatori més utilitzat per a l'examen histopatològic. Els criteris de diagnòstic de Feldman, és a dir, més gran o igual a 5 neutròfils per augment elevat (400x) en almenys 5 camps microscòpics separats, sovint s'apliquen a seccions congelades. S'ha demostrat que la sensibilitat i l'especificitat d'aquest mètode superen el 80% i el 90%, respectivament. Aquest mètode és actualment el patró d'or per al diagnòstic intraoperatori.
7. Cultiu bacterià de teixit patològic
El cultiu bacterià de teixits periprotètics té una alta especificitat per diagnosticar infeccions i s'ha considerat el patró d'or per al diagnòstic d'infeccions periprotètiques, i també es pot utilitzar per a proves de sensibilitat a fàrmacs.
IV. Diagnòstic diferencials
Les infeccions articulars protèsiques indolores causades per Staphylococcus epidermidis són més difícils de diferenciar de l'afluixament protètic. S'ha de confirmar amb radiografies i altres proves.
V. Tractament
1. Tractament conservador amb antibiòtics simples
Tsakaysma i se,gawa van classificar les infeccions postartroplàstia en quatre tipus: tipus I, tipus asimptomàtic, en què el pacient només es troba en el cultiu de teixits de la cirurgia de revisió que té creixement bacterià i es cultiven almenys dues mostres amb els mateixos bacteris; el tipus II és una infecció precoç, que es produeix dins d'un mes després de la cirurgia; el tipus IIl és una infecció crònica tardana; i el tipus IV és una infecció hematògena aguda. El principi del tractament amb antibiòtics és sensible, quantitat i temps adequats. I la punció preoperatòria de la cavitat articular i el cultiu de teixits intraoperatori són de gran importància per a la selecció correcta dels antibiòtics. Si el cultiu bacterià és positiu per a la infecció de tipus I, la simple aplicació d'antibiòtics sensibles durant 6 setmanes pot aconseguir bons resultats.
2. Retenció de pròtesis, desbridament i drenatge, cirurgia d'irrigació amb sonda
La premissa d'adoptar la premissa del tractament amb pròtesi de retenció de traumatismes és que la pròtesi sigui estable i que la infecció sigui aguda. L'organisme infectant sigui clar, la virulència bacteriana sigui baixa i hi hagi antibiòtics sensibles disponibles, i el revestiment o l'espaiador es pugui substituir durant el desbridament. A la literatura s'han reportat taxes de curació de només el 6% amb antibiòtics sols i del 27% amb antibiòtics més desbridament i preservació de la pròtesi.
És adequat per a infeccions en fase inicial o infeccions hematògenes agudes amb bona fixació de la pròtesi; a més, és evident que la infecció és una infecció bacteriana de baixa virulència que és sensible a la teràpia antimicrobiana. L'enfocament consisteix en un desbridament complet, rentat i drenatge antimicrobians (durada de 6 setmanes) i antimicrobians intravenosos sistèmics postoperatoris (durada de 6 setmanes a 6 mesos). Desavantatges: alta taxa de fracàs (fins al 45%), llarg període de tractament.
3. Cirurgia de revisió en una sola etapa
Té els avantatges de menys traumatismes, estada hospitalària més curta, menor cost mèdic, menys cicatrius de ferida i rigidesa articular, cosa que afavoreix la recuperació de la funció articular després de la cirurgia. Aquest mètode és principalment adequat per al tractament d'infeccions precoces i infeccions hematògenes agudes.
El reemplaçament d'una sola etapa, és a dir, el mètode d'una sola etapa, es limita a infeccions de baixa toxicitat, desbridament complet, ciment ossi antibiòtic i la disponibilitat d'antibiòtics sensibles. Segons els resultats de la secció congelada de teixit intraoperatori, si hi ha menys de 5 leucòcits/camp d'alt augment, això suggereix una infecció de baixa toxicitat. Després d'un desbridament complet, es va realitzar una artroplàstia d'una sola etapa i no hi va haver cap recurrència de la infecció postoperatòria.
Després d'un desbridament complet, la pròtesi es reemplaça immediatament sense necessitat d'un procediment obert. Té els avantatges d'un traumatisme petit, un període de tractament curt i un baix cost, però la taxa de recurrència de la infecció postoperatòria és més alta, que és d'aproximadament un 23% a un 73% segons les estadístiques. El reemplaçament de pròtesis en una sola etapa és adequat principalment per a pacients d'edat avançada, sense combinar cap dels següents: (1) antecedents de múltiples cirurgies a l'articulació de reemplaçament; (2) formació del tracte sinusal; (3) infecció greu (per exemple, sèptica), isquèmia i cicatrització dels teixits circumdants; (4) desbridament incomplet del traumatisme amb ciment parcial restant; (5) radiografia que suggereix osteomielitis; (6) defectes ossis que requereixen empelt ossi; (7) infeccions mixtes o bacteris altament virulents (per exemple, Streptococcus D, bacteris Gram-negatius); (8) pèrdua òssia que requereix empelt ossi; (9) pèrdua òssia que requereix empelt ossi; i (10) empelts ossis que requereixen empelt ossi. Streptococcus D, bacteris gramnegatius, especialment Pseudomonas, etc.), o infecció per fongs, infecció per micobacteris; (8) El cultiu bacterià no és clar.
4. Cirurgia de revisió de segona etapa
Ha estat la preferida pels cirurgians durant els darrers 20 anys a causa de la seva àmplia gamma d'indicacions (massa òssia suficient, teixits tous periarticulars rics) i l'alta taxa d'eradicació de la infecció.
Espaciadors, portadors d'antibiòtics, antibiòtics
Independentment de la tècnica d'espaiador utilitzada, la fixació cimentada amb antibiòtics és necessària per augmentar la concentració d'antibiòtics a l'articulació i augmentar la taxa de curació de la infecció. Els antibiòtics més utilitzats són la tobramicina, la gentamicina i la vancomicina.
La comunitat ortopèdica internacional ha reconegut el tractament més eficaç per a la infecció profunda després d'una artroplàstia. L'enfocament consisteix en un desbridament complet, l'extracció de la pròtesi i del cos estrany, la col·locació d'un espaiador articular, l'ús continuat d'antimicrobians sensibles intravenosos durant almenys 6 setmanes i, finalment, després d'un control eficaç de la infecció, la reimplantació de la pròtesi.
Avantatges:
Temps suficient per identificar les espècies bacterianes i els agents antimicrobians sensibles, que es poden utilitzar eficaçment abans de la cirurgia de revisió.
La combinació d'altres focus sistèmics d'infecció es pot tractar de manera oportuna.
Hi ha dues oportunitats per al desbridament per eliminar el teixit necròtic i els cossos estranys de manera més completa, cosa que redueix significativament la taxa de recurrència de les infeccions postoperatòries.
Desavantatges:
La reanestèsia i la cirurgia augmenten el risc.
Període de tractament prolongat i cost mèdic més elevat.
La recuperació funcional postoperatòria és deficient i lenta.
Artroplàstia: adequada per a infeccions persistents que no responen al tractament o per a grans defectes ossis; l'estat del pacient limita la reoperació i el fracàs de la reconstrucció. Dolor postoperatori residual, necessitat d'ús a llarg termini d'ortesis per ajudar a la mobilitat, mala estabilitat articular, escurçament de les extremitats, impacte funcional, l'àmbit d'aplicació és limitat.
Artroplàstia: el tractament tradicional per a les infeccions postoperatòries, amb bona estabilitat postoperatòria i alleujament del dolor. Els inconvenients inclouen l'escurçament de l'extremitat, els trastorns de la marxa i la pèrdua de mobilitat articular.
Amputació: És l'últim recurs per al tractament de la infecció profunda postoperatòria. Adequat per a: (1) pèrdua òssia greu irreparable, defectes de teixits tous; (2) forta virulència bacteriana, infeccions mixtes, tractament antimicrobià ineficaç, que provoca toxicitat sistèmica i posa en perill la vida; (3) antecedents de múltiples fracassos de cirurgia de revisió en pacients amb infecció crònica.
VI. Prevenció
1. Factors preoperatoris:
Optimitzeu l'estat preoperatori del pacient i totes les infeccions existents s'han de curar preoperatòriament. Les infeccions transmeses per la sang més comunes són les de la pell, les vies urinàries i les vies respiratòries. En l'artroplàstia de maluc o genoll, la pell de les extremitats inferiors ha de romandre intacta. La bacteriúria asimptomàtica, que és freqüent en pacients d'edat avançada, no cal tractar-la preoperatòriament; un cop apareixen els símptomes, s'han de tractar immediatament. Els pacients amb amigdalitis, infeccions de les vies respiratòries superiors i tinea pedis han de tenir eliminats els focus locals d'infecció. Les operacions dentals més grans són una font potencial d'infecció del torrent sanguini i, tot i que s'eviten, si calen operacions dentals, es recomana realitzar aquests procediments abans de l'artroplàstia. Els pacients amb mal estat general com ara anèmia, hipoproteinèmia, diabetis combinada i infeccions cròniques del tracte urinari han de ser tractats de manera agressiva i precoç per a la malaltia primària per millorar l'estat sistèmic.
2. Maneig intraoperatori:
(1) En l'abordatge terapèutic rutinari de l'artroplàstia també s'han d'emprar tècniques i eines completament asèptiques.
(2) Cal minimitzar l'hospitalització preoperatòria per reduir el risc que la pell del pacient es pugui colonitzar amb soques bacterianes adquirides a l'hospital, i el tractament rutinari s'ha de dur a terme el dia de la cirurgia.
(3) La zona preoperatòria ha d'estar adequadament preparada per a la preparació de la pell.
(4) Les bates quirúrgiques, les mascaretes, els barrets i els quiròfans de flux laminar són eficaços per reduir els bacteris presents a l'aire al quiròfan. L'ús de guants dobles pot reduir el risc de contacte de mans entre el cirurgià i el pacient i es pot recomanar.
(5) S'ha demostrat clínicament que l'ús de pròtesis més restrictives, especialment articulades, té un risc d'infecció més elevat que l'artroplàstia total de genoll no restrictiva a causa de les restes metàl·liques abrasives que redueixen l'activitat fagocítica i, per tant, s'ha d'evitar en la selecció de pròtesis.
(6) Millorar la tècnica quirúrgica de l'operador i escurçar la durada de l'operació (<2,5 h si és possible). L'escurçament de la durada quirúrgica pot reduir el temps d'exposició a l'aire, cosa que al seu torn pot reduir el temps d'ús del torniquet. Evitar operacions brusces durant la cirurgia, la ferida es pot irrigar repetidament (la millor opció és una pistola d'irrigació pulsada) i immersió en vapor de iode per a incisions sospitoses d'estar contaminades.
3. Factors postoperatoris:
(1) Els cops quirúrgics indueixen resistència a la insulina, que pot conduir a hiperglucèmia, un fenomen que pot persistir durant diverses setmanes després de la cirurgia i predisposar el pacient a complicacions relacionades amb la ferida, i que, a més, també es produeix en pacients no diabètics. Per tant, el control clínic de la glucosa en sang postoperatòria és igualment important.
(2) La trombosi venosa profunda augmenta el risc d'hematoma i els consegüents problemes relacionats amb la ferida. Un estudi de casos i controls va trobar que l'aplicació postoperatòria d'heparina de baix contingut molecular per prevenir la trombosi venosa profunda era beneficiosa per reduir la probabilitat d'infecció.
(3) El drenatge tancat és una possible porta d'entrada per a la infecció, però la seva relació amb les taxes d'infecció de ferides no s'ha estudiat específicament. Els resultats preliminars suggereixen que els catèters intraarticulars utilitzats com a administració postoperatòria d'analgèsics també poden ser susceptibles a la infecció de ferides.
4. Profilaxi antibiòtica:
Actualment, l'aplicació clínica rutinària de dosis profilàctiques d'antibiòtics administrades sistèmicament per via intravenosa abans i després de la cirurgia redueix el risc d'infecció postoperatòria. Les cefalosporines s'utilitzen principalment en clínica com a antibiòtic d'elecció, i hi ha una relació de corba en forma d'U entre el moment d'ús d'antibiòtics i la taxa d'infeccions del lloc quirúrgic, amb un risc d'infecció més elevat tant abans com després del període òptim per a l'ús d'antibiòtics. Un gran estudi recent va trobar que els antibiòtics utilitzats entre 30 i 60 minuts abans de la incisió tenien la taxa d'infecció més baixa. En canvi, un altre estudi important sobre artroplàstia total de maluc va mostrar la taxa d'infecció més baixa amb antibiòtics administrats durant els primers 30 minuts després de la incisió. Per tant, generalment es considera que el moment d'administració és de 30 minuts abans de l'operació, amb els millors resultats durant la inducció de l'anestèsia. Una altra dosi profilàctica d'antibiòtics s'administra després de la cirurgia. A Europa i els Estats Units, els antibiòtics se solen utilitzar fins al tercer dia postoperatori, però a la Xina s'informa que se solen utilitzar contínuament durant 1 o 2 setmanes. Tanmateix, el consens general és que s'ha d'evitar l'ús a llarg termini d'antibiòtics potents d'ampli espectre, tret que hi hagi circumstàncies especials, i si cal un ús prolongat d'antibiòtics, és recomanable utilitzar fàrmacs antifúngics juntament amb antibiòtics per prevenir infeccions per fongs. S'ha demostrat que la vancomicina és eficaç en pacients d'alt risc portadors de Staphylococcus aureus resistent a la meticil·lina. S'han d'utilitzar dosis més altes d'antibiòtics per a cirurgies prolongades, incloses les cirurgies bilaterals, especialment quan la semivida de l'antibiòtic és curta.
5. Ús d'antibiòtics en combinació amb ciment ossi:
El ciment infós amb antibiòtics també es va utilitzar per primera vegada en artroplàsties a Noruega, on inicialment un estudi del Registre Noruec d'Artroplàsties va mostrar que l'ús d'una combinació d'infusió d'antibiòtics IV i ciment (pròtesi antibiòtica combinada) reduïa la taxa d'infecció profunda de manera més eficaç que qualsevol dels dos mètodes per si sol. Aquesta troballa es va confirmar en una sèrie de grans estudis durant els següents 16 anys. Un estudi finlandès i l'Associació Ortopèdica Australiana del 2009 van arribar a conclusions similars sobre el paper del ciment infós amb antibiòtics en l'artroplàstia de genoll per primera vegada i de revisió. També s'ha demostrat que les propietats biomecàniques del ciment ossi no es veuen afectades quan s'afegeix pols d'antibiòtic en dosis que no superen els 2 g per cada 40 g de ciment ossi. Tanmateix, no tots els antibiòtics es poden afegir al ciment ossi. Els antibiòtics que es poden afegir al ciment ossi han de tenir les condicions següents: seguretat, estabilitat tèrmica, hipoal·lergènicitat, bona solubilitat aquosa, ampli espectre antimicrobià i material en pols. Actualment, la vancomicina i la gentamicina s'utilitzen més habitualment en la pràctica clínica. Es pensava que la injecció d'antibiòtics en el ciment augmentaria el risc de reaccions al·lèrgiques, l'aparició de soques resistents i l'afluixament asèptic de la pròtesi, però fins ara no hi ha proves que donin suport a aquestes preocupacions.
VII. Resum
Fer un diagnòstic ràpid i precís mitjançant la història clínica, l'exploració física i les proves auxiliars és un requisit previ per a l'èxit del tractament de les infeccions articulars. L'eradicació de la infecció i la restauració d'una articulació artificial sense dolor i que funcioni bé és el principi bàsic en el tractament de les infeccions articulars. Tot i que el tractament amb antibiòtics de la infecció articular és senzill i econòmic, l'eradicació de la infecció articular requereix principalment una combinació de mètodes quirúrgics. La clau per triar el tractament quirúrgic és tenir en compte el problema de l'extracció de la pròtesi, que és l'aspecte central del tractament de les infeccions articulars. Actualment, l'aplicació combinada d'antibiòtics, desbridament i artroplàstia s'ha convertit en un tractament integral per a la majoria de les infeccions articulars complexes. Tanmateix, encara cal millorar-lo i perfeccionar-lo.
Data de publicació: 06 de maig de 2024
