La infecció és una de les complicacions més greus després de la substitució artificial de les articulacions, que no només comporta múltiples cops quirúrgics als pacients, sinó que també consumeix enormes recursos mèdics. Durant els darrers 10 anys, la taxa d'infecció després de la substitució d'articulacions artificials ha disminuït significativament, però la taxa de creixement actual dels pacients sotmesos a reemplaçament d'articulacions artificials ha superat amb escreix la taxa de disminució de la taxa d'infecció, per la qual cosa no s'ha d'ignorar el problema de la infecció postoperatòria.
I. Causes de morbiditat
Les infeccions de reemplaçament d'articulacions postartificials s'han de considerar com a infeccions adquirides a l'hospital amb organismes causants resistents als fàrmacs. El més comú és l'estafilococ, que representa entre el 70% i el 80%, també són freqüents els bacils gramnegatius, els anaerobis i els estreptococs que no són del grup A.
II Patogènesi
Les infeccions es divideixen en dues categories: una és una infecció precoç i l'altra és una infecció tardana o anomenada infecció d'inici tardà. Les infeccions primerenques són causades per l'entrada directa de bacteris a l'articulació durant la cirurgia i són comunament Staphylococcus epidermidis. Les infeccions d'aparició tardana són causades per transmissió sanguínia i sovint són Staphylococcus aureus. Les articulacions que han estat operades tenen més probabilitats d'infectar-se. Per exemple, hi ha una taxa d'infecció del 10% en els casos de revisió després de la substitució d'articulacions artificials, i la taxa d'infecció també és més alta en persones que han tingut reemplaçament d'articulacions per artritis reumatoide.
La majoria de les infeccions es produeixen pocs mesos després de l'operació, la més primerenca pot aparèixer en les dues primeres setmanes després de l'operació, però també tan tard com uns anys abans de l'aparició de les primeres manifestacions principals d'inflor articular aguda, dolor i febre. , els símptomes de la febre s'han de diferenciar d'altres complicacions, com la pneumònia postoperatòria, les infeccions del tracte urinari, etc.
En cas d'infecció precoç, la temperatura corporal no només no es recupera, sinó que augmenta tres dies després de la cirurgia. El dolor articular no només no es redueix gradualment, sinó que s'agreuja gradualment, i hi ha un dolor punxant en repòs. Hi ha supuració o secreció anormal de la incisió. Això s'ha d'examinar acuradament i la febre no s'ha d'atribuir fàcilment a infeccions postoperatòries en altres parts del cos com els pulmons o el tracte urinari. També és important no descartar simplement la supuració incisional com la supuració habitual habitual, com ara la liqüefacció de greixos. També és important identificar si la infecció es localitza en teixits superficials o profunds al voltant de la pròtesi.
En pacients amb infeccions avançades, la majoria dels quals han abandonat l'hospital, la inflor articular, el dolor i la febre poden no ser greus. La meitat dels pacients poden no tenir febre. Staphylococcus epidermidis pot causar una infecció indolora amb un augment del nombre de glòbuls blancs només en el 10% dels pacients. La sedimentació sanguínia elevada és més freqüent, però de nou no és específica. El dolor de vegades es diagnostica erròniament com un afluixament protèsic, aquest últim és el dolor associat al moviment que s'hauria d'alleujar amb el repòs i el dolor inflamatori que no s'alleuja amb el repòs. Tanmateix, s'ha suggerit que la principal causa de l'afluixament de la pròtesi és la infecció crònica retardada.
III. Diagnòstic
1. Exploració hematològica:
Inclou principalment el recompte de glòbuls blancs més la classificació, la interleucina 6 (IL-6), la proteïna C reactiva (CRP) i la taxa de sedimentació d'eritròcits (ESR). Els avantatges de l'examen hematològic són senzills i fàcils de dur a terme, i els resultats es poden obtenir ràpidament; L'ESR i la CRP tenen una especificitat baixa; IL-6 és de gran valor per determinar la infecció periprotèsica en el postoperatori precoç.
2. Examen d'imatge:
Pel·lícula de raigs X: ni sensible ni específica per al diagnòstic d'infecció.
Pel·lícula de raigs X de la infecció de reemplaçament del genoll
Artrografia: la principal actuació representativa en el diagnòstic de la infecció és la sortida de líquid sinovial i l'abscés.
TC: visualització de vessament articular, vies sinusals, abscessos de teixits tous, erosió òssia, reabsorció òssia periprotèsica.
MRI: altament sensible per a la detecció precoç de líquid articular i abscessos, poc utilitzat en el diagnòstic d'infeccions periprotèsiques.
Ultrasò: acumulació de líquid.
3.Medicina nuclear
L'exploració òssia amb tecneci-99 té una sensibilitat del 33% i una especificitat del 86% per al diagnòstic d'infeccions periprotèsiques després de l'artroplàstia, i l'exploració de leucòcits marcats amb indi-111 és més valuosa per al diagnòstic d'infeccions periprotèsiques, amb una sensibilitat del 77% i una especificitat del 86%. Quan les dues exploracions s'utilitzen conjuntament per a l'examen d'infeccions periprotèsiques després de l'artroplàstia, es pot aconseguir una major sensibilitat, especificitat i precisió. Aquesta prova segueix sent l'estàndard d'or en medicina nuclear per al diagnòstic d'infeccions periprotèsiques. Tomografia per emissió de positrons amb fluorodesoxiglucosa (FDG-PET). Detecta cèl·lules inflamatòries amb augment de la captació de glucosa a la zona infectada.
4. Tècniques de biologia molecular
PCR: alta sensibilitat, falsos positius
Tecnologia de xip genètic: fase d'investigació.
5. Artrocentesi:
Examen citològic del líquid articular, cultiu bacterian i prova de sensibilitat a fàrmacs.
Aquest mètode és senzill, ràpid i precís
En les infeccions de maluc, un recompte de leucòcits líquids articulars > 3.000/ml en combinació amb un augment de la VES i la PCR és el millor criteri per a la presència d'infecció periprotèsica.
6. Histopatologia de la secció congelada ràpida intraoperatòria
La secció congelada intraoperatòria ràpida de teixit periprotèsic és el mètode intraoperatori més utilitzat per a l'examen histopatològic. Els criteris de diagnòstic de Feldman, és a dir, superiors o iguals a 5 neutròfils per gran augment (400x) en almenys 5 camps microscòpics separats, s'apliquen sovint a seccions congelades. S'ha demostrat que la sensibilitat i l'especificitat d'aquest mètode superaran el 80% i el 90%, respectivament. Aquest mètode és actualment l'estàndard d'or per al diagnòstic intraoperatori.
7. Cultiu bacterià de teixit patològic
El cultiu bacterian de teixits periprotèsics té una alta especificitat per diagnosticar infeccions i s'ha considerat com l'estàndard d'or per al diagnòstic d'infeccions periprotèsiques, i també es pot utilitzar per a la prova de sensibilitat als fàrmacs.
IV. Diagnòstic diferencials
Les infeccions articulars protètiques indolores causades per Staphylococcus epidermidis són més difícils de diferenciar de l'afluixament protèsic. S'ha de confirmar amb raigs X i altres proves.
V. Tractament
1. Tractament conservador antibiòtic simple
Tsakaysma i se,gawa van classificar les infeccions posteriors a l'artroplàstia en quatre tipus, tipus I de tipus asimptomàtic, el pacient només es troba en el cultiu de teixits de la cirurgia de revisió que es va trobar que tenia creixement bacterià i almenys dos exemplars cultivats amb els mateixos bacteris; el tipus II és una infecció precoç, que es produeix dins d'un mes després de la cirurgia; el tipus IIl és una infecció crònica retardada; i el tipus IV és una infecció hematògena aguda. El principi del tractament amb antibiòtics és sensible, quantitat i temps adequats. I la punció preoperatòria de la cavitat articular i el cultiu intraoperatori de teixits són de gran importància per a la correcta selecció d'antibiòtics. Si el cultiu bacterian és positiu per a la infecció tipus I, la simple aplicació d'antibiòtics sensibles durant 6 setmanes pot aconseguir bons resultats.
2. Retenció de pròtesis, desbridament i drenatge, cirurgia de reg de tubs
La premissa d'adoptar la premissa del tractament de pròtesi de retenció de trauma és que la pròtesi és estable i d'infecció aguda. L'organisme infectant és clar, la virulència bacteriana és baixa i hi ha antibiòtics sensibles disponibles, i el revestiment o l'espaiador es poden substituir durant el desbridament. A la literatura s'han informat taxes de curació de només un 6% només amb antibiòtics i un 27% amb antibiòtics més desbridament i conservació de pròtesis.
És adequat per a infeccions en fase inicial o infecció hematògena aguda amb una bona fixació de pròtesis; també, és evident que la infecció és una infecció bacteriana de baixa virulència que és sensible a la teràpia antimicrobiana. L'enfocament consisteix en un desbridament minuciós, rentat i drenatge antimicrobians (durada 6 setmanes) i antimicrobians intravenosos sistèmics postoperatoris (durada de 6 setmanes a 6 mesos). Desavantatges: alt percentatge de fracàs (fins al 45%), llarg període de tractament.
3. Cirurgia de revisió en una etapa
Té els avantatges de menys trauma, estada hospitalària més curta, menor cost mèdic, menys cicatriu de la ferida i rigidesa articular, la qual cosa afavoreix la recuperació de la funció articular després de la cirurgia. Aquest mètode és adequat principalment per al tractament de la infecció precoç i la infecció hematògena aguda.
La substitució d'una etapa, és a dir, el mètode d'un sol pas, es limita a infeccions de baixa toxicitat, desbridament complet, ciment ossi antibiòtic i disponibilitat d'antibiòtics sensibles. Basat en els resultats de la secció congelada de teixit intraoperatori, si hi ha menys de 5 leucòcits/camp d'alta ampliació. És suggeridor d'una infecció de baixa toxicitat. Després d'un desbridament complet, es va realitzar una artroplàstia d'una etapa i no hi va haver recurrència de la infecció postoperatòriament.
Després d'un desbridament complet, la pròtesi es substitueix immediatament sense necessitat d'un procediment obert. Té els avantatges d'un petit trauma, un període de tractament curt i un baix cost, però la taxa de recurrència de la infecció postoperatòria és més alta, que és d'uns 23% ~ 73% segons les estadístiques. La substitució de pròtesis en una sola etapa és adequada principalment per a pacients grans, sense combinar cap dels següents: (1) antecedents de cirurgies múltiples a l'articulació de substitució; (2) formació del tracte sinusal; (3) infecció greu (per exemple sèptica), isquèmia i cicatrització dels teixits circumdants; (4) desbridament incomplet del trauma amb ciment parcial restant; (5) Radiografia que suggereix osteomielitis; (6) defectes ossis que requereixen empelt ossi; (7) infeccions mixtes o bacteris altament virulents (per exemple, Streptococcus D, bacteris Gram-negatius); (8) pèrdua òssia que requereix empelt ossi; (9) pèrdua òssia que requereix empelt ossi; i (10) empelts ossis que requereixen empelts ossis. Streptococcus D, bacteris Gram-negatius, especialment Pseudomonas, etc.), o infecció per fongs, infecció per micobacteris; (8) El cultiu bacterià no està clar.
4. Cirurgia de revisió de segona fase
Ha estat afavorida pels cirurgians durant els darrers 20 anys per la seva àmplia gamma d'indicacions (massa òssia suficient, teixits tous periarticulars rics) i l'elevat índex d'eradicació de la infecció.
Separadors, portadors d'antibiòtics, antibiòtics
Independentment de la tècnica d'espaiador utilitzada, la fixació cimentada amb antibiòtics és necessària per augmentar la concentració d'antibiòtics a l'articulació i augmentar la taxa de curació de la infecció. Els antibiòtics que s'utilitzen habitualment són la tobramicina, la gentamicina i la vancomicina.
La comunitat ortopèdica internacional ha reconegut el tractament més eficaç per a la infecció profunda després de l'artroplàstia. L'enfocament consisteix en un desbridament complet, retirada de la pròtesi i del cos estrany, col·locació d'un separador articular, ús continuat d'antimicrobians sensibles per via intravenosa durant almenys 6 setmanes i, finalment, després d'un control efectiu de la infecció, reimplantació de la pròtesi.
Avantatges:
Temps suficient per identificar les espècies bacterianes i els agents antimicrobians sensibles, que es poden utilitzar de manera eficaç abans de la cirurgia de revisió.
La combinació d'altres focus sistèmics d'infecció es pot tractar de manera oportuna.
Hi ha dues oportunitats de desbridament per eliminar el teixit necròtic i els cossos estranys de manera més completa, la qual cosa redueix significativament la taxa de recurrència de les infeccions postoperatòries.
Inconvenients:
La reanestèsia i la cirurgia augmenten el risc.
Període de tractament prolongat i major cost mèdic.
La recuperació funcional postoperatòria és deficient i lenta.
Artroplàstia: Apta per a infeccions persistents que no responen al tractament, o per a grans defectes ossis; l'estat del pacient limita la reoperació i el fracàs de la reconstrucció. Dolor postoperatori residual, necessitat d'ús a llarg termini d'ortesis per ajudar a la mobilitat, mala estabilitat articular, escurçament de les extremitats, impacte funcional, l'àmbit d'aplicació és limitat.
Artroplàstia: el tractament tradicional de les infeccions postoperatòries, amb bona estabilitat postoperatòria i alleujament del dolor. Els desavantatges inclouen l'escurçament de l'extremitat, els trastorns de la marxa i la pèrdua de la mobilitat articular.
Amputació: és l'últim recurs per al tractament de la infecció profunda postoperatòria. Adequat per a: (1) pèrdua òssia greu irreparable, defectes dels teixits tous; (2) forta virulència bacteriana, infeccions mixtes, tractament antimicrobià ineficaç, donant lloc a toxicitat sistèmica, potencialment mortal; (3) té antecedents de fracàs múltiple de la cirurgia de revisió de pacients infectats crònics.
VI. Prevenció
1. Factors preoperatoris:
Optimitzar l'estat preoperatori del pacient i totes les infeccions existents s'han de curar abans de l'operació. Les infeccions transmeses per la sang més freqüents són les de la pell, el tracte urinari i el tracte respiratori. En l'artroplàstia de maluc o de genoll, la pell de les extremitats inferiors ha de romandre intacta. La bacteriúria asimptomàtica, que és freqüent en pacients grans, no necessita ser tractada preoperatòriament; un cop apareixen els símptomes, s'han de tractar ràpidament. Els pacients amb amigdalitis, infeccions de les vies respiratòries superiors i tinea pedis haurien d'eliminar els focus locals d'infecció. Les operacions dentals més grans són una font potencial d'infecció del torrent sanguini, i encara que s'eviten, si són necessàries operacions dentals, es recomana que aquests procediments es realitzin abans de l'artroplàstia. Els pacients amb condicions generals pobres com anèmia, hipoproteinèmia, diabetis combinada i infeccions cròniques del tracte urinari han de ser tractats de manera agressiva i precoç perquè la malaltia primària millori la condició sistèmica.
2. Gestió intraoperatòria:
(1) També s'han d'utilitzar tècniques i eines completament asèptiques en l'enfocament terapèutic rutinari de l'artroplàstia.
(2) S'ha de minimitzar l'hospitalització preoperatòria per reduir el risc que la pell del pacient es colonitzi amb soques bacterianes adquirides a l'hospital, i s'ha de dur a terme un tractament rutinari el dia de la cirurgia.
(3) L'àrea preoperatòria ha d'estar adequadament preparada per a la preparació de la pell.
(4) Les bates quirúrgiques, les màscares, els barrets i els quiròfans de flux laminar són efectius per reduir els bacteris de l'aire al quiròfan. L'ús de guants dobles pot reduir el risc de contacte amb les mans entre el cirurgià i el pacient i es pot recomanar.
(5) S'ha demostrat clínicament que l'ús de pròtesis més restrictives, especialment articulades, té un risc d'infecció més elevat que l'artroplàstia total de genoll no restrictiva a causa de restes metàl·liques abrasives que redueixen l'activitat de la fagocitosi i, per tant, s'han d'evitar en la selecció de pròtesis. .
(6) Millorar la tècnica quirúrgica de l'operador i escurçar la durada de l'operació (<2,5 h si és possible). L'escurçament de la durada quirúrgica pot reduir el temps d'exposició a l'aire, que al seu torn pot reduir el temps d'ús del torniquet. Eviteu operacions brutals durant la cirurgia, la ferida es pot irrigar repetidament (la pistola de reg per pols és la millor) i es pot fer immersió en vapor de iode per a les incisions que se sospiti que estan contaminades.
3. Factors postoperatoris:
(1) Els cops quirúrgics indueixen resistència a la insulina, que pot provocar hiperglucèmia, un fenomen que pot persistir diverses setmanes després de l'operació i predisposar el pacient a complicacions relacionades amb la ferida, i que, a més, també es produeix en pacients no diabètics. Per tant, el control clínic postoperatori de la glucosa en sang és igualment important.
(2) La trombosi venosa profunda augmenta el risc d'hematoma i els conseqüents problemes relacionats amb la ferida. Un estudi de casos i controls va trobar que l'aplicació postoperatòria d'heparina de baix nivell molecular per prevenir la trombosi venosa profunda era beneficiosa per reduir la probabilitat d'infecció.
(3) El drenatge tancat és un portal potencial d'entrada per a la infecció, però la seva relació amb les taxes d'infecció de ferides no s'ha estudiat específicament. Els resultats preliminars suggereixen que els catèters intraarticulars utilitzats com a administració postoperatòria d'analgèsics també poden ser susceptibles a la infecció de la ferida.
4. Profilaxi antibiòtica:
Actualment, l'aplicació clínica rutinària de dosis profilàctiques d'antibiòtics administrats per via intravenosa abans i després de la cirurgia redueix el risc d'infecció postoperatòria. Les cefalosporines s'utilitzen principalment clínicament com a antibiòtic d'elecció, i hi ha una relació de corba en forma d'U entre el moment de l'ús d'antibiòtics i la taxa d'infeccions al lloc quirúrgic, amb un risc més elevat d'infecció tant abans com després del període de temps òptim per a l'antibiòtic. utilitzar. Un gran estudi recent va trobar que els antibiòtics utilitzats entre 30 i 60 minuts abans de la incisió tenien la taxa d'infecció més baixa. En canvi, un altre estudi important sobre l'artroplàstia total de maluc va mostrar la taxa més baixa d'infecció amb antibiòtics administrats durant els primers 30 minuts de la incisió. Per tant, el temps d'administració es considera generalment 30 minuts abans de l'operació, amb els millors resultats durant la inducció de l'anestèsia. Una altra dosi profilàctica d'antibiòtics s'administra després de la cirurgia. A Europa i als Estats Units, els antibiòtics s'acostumen a utilitzar fins al tercer dia postoperatori, però a la Xina s'informa que s'acostumen a utilitzar de manera continuada durant 1 o 2 setmanes. No obstant això, el consens general és que s'ha d'evitar l'ús a llarg termini d'antibiòtics potents d'ampli espectre tret que hi hagi circumstàncies especials, i si és necessari un ús prolongat d'antibiòtics, s'aconsella utilitzar medicaments antifúngics juntament amb antibiòtics per prevenir infeccions per fongs. . S'ha demostrat que la vancomicina és eficaç en pacients d'alt risc que porten Staphylococcus aureus resistent a la meticil·lina. S'han d'utilitzar dosis més altes d'antibiòtics per a cirurgies prolongades, incloses les cirurgies bilaterals, especialment quan la vida mitjana dels antibiòtics és curta.
5. Ús d'antibiòtics en combinació amb ciment ossi:
El ciment amb infusió d'antibiòtics també es va utilitzar per primera vegada en l'artroplàstia a Noruega, on inicialment un estudi del Registre d'artroplàstia noruec va demostrar que l'ús d'una combinació d'antibiòtic IV i infusió de ciment (pròtesis antibiòtiques combinades) va reduir la taxa d'infecció profunda de manera més eficaç que qualsevol mètode sol. . Aquesta troballa es va confirmar en una sèrie de grans estudis durant els propers 16 anys. Un estudi finlandès i l'Associació Australiana d'Ortopèdia 2009 van arribar a conclusions similars sobre el paper del ciment infusió amb antibiòtics en l'artroplàstia de genoll de primera vegada i de revisió. També s'ha demostrat que les propietats biomecàniques del ciment ossi no es veuen afectades quan s'afegeix pols antibiòtic en dosis que no superin els 2 g per 40 g de ciment ossi. Tanmateix, no tots els antibiòtics es poden afegir al ciment ossi. Els antibiòtics que es poden afegir al ciment ossi han de tenir les condicions següents: seguretat, estabilitat tèrmica, hipoalergenicitat, bona solubilitat aquosa, ampli espectre antimicrobià i material en pols. Actualment, la vancomicina i la gentamicina s'utilitzen més habitualment en la pràctica clínica. Es pensava que la injecció d'antibiòtics al ciment augmentaria el risc de reaccions al·lèrgiques, l'aparició de soques resistents i l'afluixament asèptic de la pròtesi, però fins ara no hi ha proves que recolzin aquestes preocupacions.
VII. Resum
Fer un diagnòstic ràpid i precís mitjançant la història, l'examen físic i les proves auxiliars és un requisit previ per al tractament amb èxit de les infeccions articulars. L'eradicació de la infecció i la restauració d'una articulació artificial sense dolor i que funcioni bé és el principi bàsic en el tractament de les infeccions articulars. Tot i que el tractament amb antibiòtics de la infecció articular és senzill i econòmic, l'eradicació de la infecció articular requereix majoritàriament una combinació de mètodes quirúrgics. La clau per triar un tractament quirúrgic és tenir en compte el problema de l'eliminació de pròtesis, que és l'aspecte bàsic per tractar les infeccions articulars. Actualment, l'aplicació combinada d'antibiòtics, desbridament i artroplàstia s'ha convertit en un tractament integral per a les infeccions articulars més complexes. No obstant això, encara s'ha de millorar i perfeccionar.
Hora de publicació: maig-06-2024
